Diagnóstico y Manejo Clínico de la Pancreatitis Aguda: Marcadores y Terapéutica

Enzimas pancreáticas

Amilasa

Si es mayor de 600 UI/ml se considera sugestiva, mientras que cifras superiores a 1000 UI/ml son prácticamente diagnósticas. Además, se eleva en abdómenes agudos no pancreáticos (37%). Como consecuencia de la lesión tubular renal, la amilasuria persiste más que la amilasemia (ver tabla 1 en la página siguiente). El aumento de amilasa no es proporcional a la gravedad de la pancreatitis.

Isoenzimas de la amilasa

La fracción P (P1, P2, P3) solo se produce en el páncreas. La fracción P3 es casi constante y, además, permanece elevada en pacientes con complicaciones.

Lipasa sérica

Es más sensible y específica que la amilasa. Sus elevaciones descartan origen ginecológico o salival. Asociada con la amilasa, aumenta el rendimiento diagnóstico. Ambas se elevan a la vez, aunque puede tardar más la lipasa, que también tarda más en desaparecer del plasma.

Otros marcadores específicos

• Tripsina y elastasa por RIA: Son específicas de pancreatitis. Son las más sensibles y específicas, pero poco usadas.
• Tripsinógeno en orina: También es muy sensible y específico.

Pruebas de imagen

(No son necesarias para el diagnóstico de pancreatitis aguda, que se realiza mediante clínica y analítica)

• Radiografía simple de abdomen: Permite observar imágenes cálcicas en el hipocondrio derecho en las pancreatitis de origen biliar, o en el área pancreática (L1-L2) sobre una pancreatitis crónica. Puede aparecer el asa centinela o íleo difuso por atonía gástrica y del intestino delgado.
• Radiografía simple de tórax: Se puede observar derrame pleural y atelectasias laminares en el hemitórax izquierdo.
• Ecografía: Identifica edema y aumento del tamaño pancreático. Detecta complicaciones locales. Es la primera prueba a realizar para buscar la etiología (detecta posible origen biliar; es más barata y disponible que la TC abdominal).
• TC abdominal: Es la mejor exploración para evaluar el páncreas.
• ColangioRM: Útil para buscar coledocolitiasis (superior a la ecografía).
• Ultrasonografía endoscópica (ecoendoscopia): También es útil para buscar coledocolitiasis con una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%.
• Colangiopancreatografía retrógrada (CPRE): Se indica cuando se sospecha un cálculo enclavado en la papila de Vater (elevación de bilirrubina, transaminasas o hallazgos en pruebas de imagen), para la realización de esfinterotomía y liberación del cálculo en las primeras 72 horas.

Tratamiento

Pancreatitis Aguda (PA) Leve

• Internación en sala de Clínica Médica.
• Nada por boca (NPO).
• PHP amplio (4000 ml/día de solución fisiológica).
• Analgesia: Meperidina, nalbufina, dextropropoxifeno + dipirona.
• Una vez que cedió el dolor y se reanuda el tránsito intestinal, reiniciar alimentación por vía oral.

Pancreatitis Aguda (PA) Grave

Requiere internación en un centro que cuente con UTI (Unidad de Terapia Intensiva), radiología intervencionista y CPRE.

Medidas generales

• Vía periférica y vía central para medir la PVC (Presión Venosa Central).
• SNG (Sonda Nasogástrica) si el paciente presenta vómitos y/o íleo paralítico.
• Sonda vesical para monitoreo del ritmo diurético (>0.5 ml/kg/hr).
• Oxigenoterapia continua: Monitoreo con saturómetro (SO2 >= 95%).
• PHP ajustado para mantener la PVC entre 10-12 mmHg.

Analgesia

• Debe ser reglada y no a demanda.
• Usar derivados opiáceos (meperidina, dextropropoxifeno, nalbufina, morfina).

Soporte Nutricional

La nutrición enteral debe ser iniciada de forma precoz una vez estabilizado el paciente (dentro de las 48 horas). De ser posible, se optará por sonda nasoyeyunal (colocación manual, por radioscopia o endoscopia); en caso contrario, se utilizará sonda nasogástrica.

La Nutrición Parenteral se reserva para casos de:

• Íleo persistente.
• Dificultad técnica para la colocación de la sonda enteral.