Diagnóstico Fisioterapéutico Avanzado: Modelos, Pruebas y Valoración Integral

Diagnóstico propio ¿Por qué? Combinarse, prerrequisito, médico no suficiente, investigación.

Modelos Diagnósticos

Esencialismo: causa necesaria para diagnóstico. Nominalismo: FTPIA, se clasifica aunque no conozca causa.

Sistemas de Clasificación

1. Pato-Anato: fuente de dolor.
2. Movimiento y Postura: McKenzie (MDT), Sahrmann (MSI), O'Sullivan.
3. Mecanismos de Dolor:
   • Nociceptivo (intermitente, agudo con movimiento, constante en reposo, localizado, factores agravan/alivian).
   • Neuropático periférico (compromiso nervioso).
   • Sensibilización Central (dolor desproporcionado, área difusa, no agrava/alivia).

Valoración

Valoración = Examen Subjetivo (entender problema) + Exploración Física (Tests, pruebas imagen, pruebas de laboratorio).

Test de Diagnóstico

Clínico: mide disfunción. Patológico: mide estructura.

Fiabilidad

Grado de consistencia de medición del instrumento o examinador (Inter/ Intra). Coeficiente:

• Kappa: datos categóricos dicotómicos (<0, 0.01-0.2, 0.21-0.4-...-0.81-0.99).
• ICC: Intra-Class Correlation Coefficient (datos continuos).

Precisión Diagnóstica

Capacidad de discriminar entre condición a examinar y otras, nunca descarta/ confirma sólo estima probabilidad, de acuerdo a estándar de referencia.

• SENSIBILIDAD: (capacidad para detectar patología 80% o += descartar (screening) patología si es negativo).
• ESPECIFICIDAD: (para detectar a los pacientes que no tienen patología 80% o += confirmar patología si es positivo --> INCONVENIENTES: cálculo requiere primero conocer resultado, No tiene en cuenta toda población).
• Valor de Predicción Positiva (PPV): Proporción de sujetos positivos reales. INCONVENIENTES: basa en resultado que might be wrong (los mejores estadísticos para ver PD).
• Índices de probabilidad LR+ LR-: los + usados en práctica porque tienen en cuenta toda la población. LR+ +de5 OK, + de 10 Perfecto. LR- <0.1 muy util, >0.1 < o =0.2 aceptable.

Reglas de Predicción Clínica

Variables de Historia Clínica + Exploración Física, Ayudan a tomar decisiones en práctica clínica. FASES: DERIVACIÓN (buscar valores con "valor pronóstico")- VALIDACIÓN (reproducción en diferentes escenarios)- ANÁLISIS DE IMPACTO (evidencias que funciona), Poca validación y evidencia NO Usar indiscriminadamente, no sustituyen nuestro juicio.

Examen Subjetivo

Información sobre síntomas para planificar examen físico EFICIENTE, EFECTIVO y SEGURO.

Pasos para una correcta Anamnesis

1. Tipo de problema actual.
2. Área de síntomas (body chart). Dolor referido (somático), Dolor irradiado (Nervios), determina mecanismo de dolor dominante, efectos del tratamiento al revalorar, calidad, intensidad, profundidad y frecuencia del dolor.
3. Comportamientos de los síntomas, factores agravan/alivian (estructura responsable, posición para provocar síntoma, posición para tratamiento, facilidad/dificultad para reproducir síntoma), Severidad (grado en que limitan función), Irritabilidad (facilidad con que se agrava el dolor con movimiento, actitud o postura), síntomas 24h.
4. Cuestiones especiales.
5. Historia (cuándo, cómo, progresión síntomas (Historia Natural), episodios previos).

Exploración Física

Determinar estructura/ factores responsables, confirmar/ descartar hipótesis, recabar información para planificar tratamiento. Signo concordante/ discordante.

Premisas

No estresar estructura individual, si reproduce síntomas = test afecta mecánicamente, si no reproduce buscamos síntoma comparable (Mayland).

1. Observación: informal, formal *concepto de relevancia*.
2. Palpación: siempre bilateral.
3. Movilidad:
   1. Movimientos fisio activos, si no duele, llegar a ENDFEEL.
   2. Movimientos fisiológicos pasivos: lesión contráctil (movimientos pasivos y activos dolorosos o limitados en direcciones opuestas), al revés si lesión NO contráctil. Patrón capsular de Cyriax. Movimientos accesorios.
4. Valoración Muscular:
   • FUERZA (músculos tónicos o posturales tienden a inhibición y debilidad).
   • LONGITUD (músculos dinámicos o fásicos tienden a hiperactividad y acortamiento).
   • RESISTENCIA (valorar segundos que puede resistir, hay valores estándar (Test de Sorensen)).
   • CONTROL y MOVIMIENTO (valora coordinación, da información de músculos profundos).

   *Test isométrico* = según fuerza y síntomas.

5. Valoración Neurológica: disfunción neural (postura antiálgica, respuestas adversas, disfunción movimiento activo, alodinia mecánica), Fuerza disminuye, Sensibilidad puede disminuir o aumentar, Reflejos disminuye si SNP aumenta si SNC.

Diagnóstico por Imagen

1. RX: Wilhelm Röntgen 1895.
   • Ventajas: Buena resolución espacial, hueso y calcificación bien definidos, relativamente barata y ampliamente disponible.
   • Desventajas: pobre resolución tejidos blandos, imagen plana superposición, radiación ionizante.
2. Tomografía Computarizada: Cortes del cuerpo, del griego. Hansfield 1972.
   • Desventajas: planos de imagen limitados según qué región, resolución de tejidos blandos en obesos es mala, radiación ionizante, economía: moderado-alto.
3. Resonancia Magnética: no radiación ionizante, principio físico magnetismo elementos, JJThomson 1877 descubre e-.
   • Ventajas: el mejor para tejido blando y bueno del resto, muy sensible a detectar patología, múltiples planos, no invasiva.
   • Desventajas: coste alto, poca disponibilidad, peligro metales, claustrofobia, difícil interpretación porque es nuevo.
4. US- ECO:
   • Ventajas: buenos detalles, sección transversal, imagen in live, no efectos adversos lesivos, coste bajo- moderado, muy disponible.
   • Desventajas: no para hueso, profundidad limitada, campo y resolución limitados, difícil interpretación.
5. Artrografía: alteraciones articulares con agente de contraste + RX, con aparición de No invasivas (US) va desapareciendo.
   • Ventajas: detecta problemas en tejidos blandos, evalúa daño dislocaciones recurrentes, comprueba articulaciones prótesis, evalúa presencia de cuerpos sueltos.
   • Desventajas: mucha dosis de radiación, invasiva, cada vez más la artroscopia.
6. Discografía: contraste inyectado en disco, valoran 2-3 discos, se evalúa imagen y respuesta a la inyección.
   • Ventajas: muy sensible, imagen de todo el cuerpo de la vértebra, muy disponible, económicamente bajo- moderado.
   • Desventajas: poco específica, no muy buena resolución espacial, radiación moderada.
7. Mielografía: agentes de contraste en espacio subaracnoideo lumbar o cervical, valorar compresión (raíz hinchada).
   • Ventajas: alta PDiag en compresión, muy buena resolución espacial.
   • Desventajas: invasivo, efectos secundarios si mal agente de contraste.

QST (Quantitative Sensory Testing)

En un principio se usaba para dolor neuro, ahora para ME también, diagnóstico basado en mecanismos para seleccionar mejor el TRATAMIENTO, es SEMISubjetivo.

Comprender Mecanismos del Dolor para Interpretar

Dolor desproporcionado en ausencia de patología identificada, dolor que persiste tras resolución de patología, diferencias en dolor en pacientes con lesiones similares, no hay dolor pese a evidencia de patología.

DOLOR: ADAPTATIVO/ fisiológico (nociceptivo o inflamatorio) MALADAPTATIVO/ patológico (neuropático, disfuncional).

QST vs. Estudios de Conducción Nerviosa

• Fibras gran calibre AB y pequeñas AC/ solo AB.
• Fenómenos positivos y negativos/ solo negativos.
• No localiza/ Sí.
• Requiere colaboración/ No.
• Requiere entrenamiento examinador y paciente/ solo examinador.

Inconvenientes

Heterogeneidad, caro, mucho tiempo.

German Research Net on Neuro Pain (DFNS)

1. Umbral de Detección Mecánica: (tacto ligero, Von Frey o Semmes- Weinstein, algodón, AB) desciende hasta desaparecer y al revés, 10'' entre pinchazos, ELEVADO: might be lesión periférica (hipoestesia táctil), si hay dolor: alodinia mecánica estática.
2. Umbral de Dolor Mecánico: (pinchazo, dolor agudo, Ad y C) 7 pinkprick, aplicar 2'', afilado/romo, dolor/ no dolor, sacar media tras 5 veces ascender descender (0-100), ELEVADO periférica, DISMINUIDO SNC o SNP.
3. Alodinia Mecánica Dinámica: (Tacto ligero, brush, AB)3 estimuladores tacto fino (algodón, palillo algodón, brush), 5 veces, barrido 1-2cm, 0-100, sensibilización central.
4. Sumación Temporal: (pinchazo repetitivo, Ad y C) WindUp, test a la mamá, 10/1 para la media.
5. Umbral de Detección de Vibración: (vibración, biothensiometer, AB) Vibrómetro, Diapasón 64Hz escala 8/8, a más umbral de detección menor sentido de la vibración, alteración = SNC sobre todo si generalizado, alodinia vibratoria = SNC.
6. Umbral de Dolor a la Presión: (analógico Wagner, Digital Somedic, Ad y C) Algometría (activa aferentes profundos más que cutáneos), 3-4 repeticiones separadas por 30''-1' y Media, hiperalgesia mecánica local (SNP), general (SNC), valores estándar. Inconvenientes algómetro manual: variabilidad presión, área pequeña, influencia de tejidos superficiales.
7. Umbral de Dolor/Detección Frío/Calor: (Calor, Frío, dolor a C o F. Fibras C: calor, Fibras Ad y C: frío y dolor) Termodo desde 32º (0-50º), thermoroller Rolltemp 25º y 40º Cold Pressor test, Clínico: hielo para ice cold y ice pain test. Si elevado umbral detección térmica: cuesta notar Temperatura (daño neuropático). Bajo umbral dolor térmico general: sensibilidad aumentada para frío (sensibilización central), para calor (Sens perif).

¿Dónde Aplicar?

Pacientes con problemas neuro en la zona de mayor déficit sensorial. Pacientes con dolor ME en la zona + sintomática.

Otros QST

Conditionated Pain Modulation (dolor que disminuye si aplicamos un estímulo condicionador lejano, nociceptive flexor test (valorar intensidad (mA) necesarios para que ocurra, a mayor sensibilidad central menor intensidad necesaria). Spatial Summation (facilitada por sensibilidad central), Dolor referido inducido experimental (inyectado sustancias algogénicas).