Diagnóstico Diferencial de las Enfermedades Pleurales: Casos Clínicos

Casos Clínicos de Enfermedades Pleurales

Caso 1: Disnea Súbita en Paciente con Tratamiento Anovulatorio

Una mujer de 30 años, en tratamiento anovulatorio, consulta por la aparición súbita de disnea, dolor pleurítico derecho y febrícula de 37,5ºC. La exploración física es irrelevante salvo taquipnea de 25 rpm. La PaO2 es de 56 mmHg y la radiografía de tórax es normal. ¿Cuál de las siguientes actitudes debería adoptarse sin demora?:

1. Oxigenoterapia, analgesia, y cobertura antibiótica de amplio espectro.
2. Oxigenoterapia, analgesia y obtención de hemocultivos.
3. Oxigenoterapia, analgesia y realización de radiografías cada 12 horas durante 3 días.
4. Oxigenoterapia, analgesia y realización de ecocardiograma urgente para buscar trombos en cavidades derechas.
5. Oxigenoterapia, analgesia y realización gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión.

Caso 2: Dolor Torácico y Disnea en Paciente Fumadora

Una paciente de 42 años, fumadora de dos paquetes al día, con clínica de dolor de costado derecho, disnea y tos desde hace 2 meses, presenta, en la exploración física, matidez a la percusión en la mitad inferior del hemitórax derecho, plano posterior, con una línea limitante de la matidez dirigida hacia arriba y afuera. Al auscultar sobre esa zona no se oye murmullo vesicular y existe transmisión de la voz cuchicheada (pectoriloquia áfona). Entre los siguientes posibles hallazgos en la placa de tórax, ¿cuál esperaría encontrar en este caso?:

1. Derrame pleural derecho asociado a condensación pulmonar en lóbulo inferior derecho.
2. Un hemitórax derecho blanco con mediastino retraído hacia ese lado.
3. Una masa pulmonar derecha, localizada en el lóbulo inferior derecho, con pequeño pinzamiento del seno costofrénico homolateral.
4. Un derrame pleural derecho que ocupa el tercio inferior del hemitórax derecho.
5. Un hidroneumotórax derecho.

Caso 3: Dolor en Costado Derecho, Fiebre y Tos

Mujer de 45 años que presenta un cuadro de mes y medio de dolor en costado derecho, fiebre de 38º y tos irritativa. La auscultación mostraba una disminución del murmullo vesicular en base derecha. La radiografía de tórax mostraba un velamiento de la base derecha hasta aproximadamente la mitad del campo pulmonar. El líquido pleural era amarillo y su análisis mostró: neutrófilos 20%, linfocitos 51%, macrófagos 1%, proteínas pleura/proteínas suero 0,6. Investigación de bacilos de Koch negativo. El diagnóstico más probable, entre los siguientes, es:

1. Quiste hidatídico.
2. Tuberculosis.
3. Embolismo pulmonar.
4. Insuficiencia cardíaca.
5. Síndrome nefrótico.

Caso 4: Dolor Pleurítico, Disnea e Hipotensión

Acude al servicio de urgencias un paciente varón de 25 años de edad, refiriendo dolor de hemitórax izquierdo, pleurítico, de instauración brusca y muy intenso, acompañado de disnea de reposo. El paciente es fumador y no tiene otros antecedentes de interés. La TA sistólica es de 80mm Hg, está sudoroso, con signos de hipoperfusión periférica y en la auscultación cardiopulmonar destaca abolición del murmullo vesicular en el referido hemitórax. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?:

1. El diagnóstico más probable es la existencia de un embolismo pulmonar.
2. La auscultación pulmonar sólo puede indicar la existencia de un derrame pleural izquierdo masivo.
3. Lo primero que debe sospechar dado el antecedente de tabaquismo es la presencia de un evento coronario agudo.
4. El cuadro agudo y el evidente compromiso hemodinámico obliga a descartar de inmediato y pese a la edad, la existencia de un aneurisma disecante de la aorta torácica.
5. Debe realizarse evaluación radiológica y quirúrgica urgente por probable neumotórax izquierdo a tensión.

Caso 5: Pleuritis Tuberculosa

En relación con la pleuritis tuberculosa indique la afirmación FALSA:

1. Es la causa más común de exudado pleural en muchos lugares del mundo.
2. Se considera una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa.
3. En su exudado predominan los neutrófilos, primero, y los linfocitos después.
4. En ocasiones el diagnóstico se realiza con la demostración de granulomas en la pleura.
5. Responde mal a los tuberculostáticos, aunque en ocasiones se resuelve espontáneamente.

Caso 6: Derrame Pleural en Paciente con Insuficiencia Cardíaca

Un paciente de 70 años con historia de insuficiencia cardíaca consulta por disnea. La radiografía de tórax demuestra derrame pleural. ¿En cuál de las siguientes situaciones estaría indicado realizarle una toracocentesis diagnóstica?:

1. El derrame es bilateral.
2. El paciente tiene disnea de reposo.
3. El paciente tiene dolor torácico unilateral que empeora con la inspiración profunda.
4. El derrame ocupa más de 1/3 del hemitórax.
5. En general, es conveniente realizarla de forma rutinaria, pero siempre antes de iniciar el tratamiento diurético.

Caso 7: Análisis de Líquido Pleural

En una toracocentesis se obtiene un líquido con un pH 7,40, un nivel de glucosa 58 mg/dl, una relación LDH pleura/LDH suero de 0.3 y una celularidad con un 75% de linfocitos. Señale la afirmación correcta:

1. Es sospechoso de un síndrome linfoproliferativo.
2. Es un exudado, probablemente tuberculoso.
3. Hay indicación de realizar una biopsia pleural.
4. Es compatible con pleuritis por una artritis reumatoidea.
5. Es compatible con un trasudado.