Diagnóstico Diferencial de las Alteraciones Visuales y la Motilidad Ocular

Neuritis Óptica

Características: Progresiva y rápida pérdida de agudeza visual monocular, presenta dolor peri/retrobular con movimientos oculares.

Hallazgos: Alteración del reflejo fotomotor, escotoma central (campimetría Goldmann) y altitudinal (campimetría Humphrey). Alteración de la visión de colores precoz y de la sensibilidad al contraste.

Etiología: Desmielinización del nervio óptico (NO), puede ser parte de una esclerosis múltiple.

Causas secundarias: Sarcoidosis, sífilis, hepatitis.

Niños: Presentación bulbar y bilateral.

Mejoría: Espontánea en 30-45 días.

Gliomas (Tumor)

El 70% aparece antes de los 10 años y el 90% entre los 10 y 20 años. Es un tumor benigno que crece y comprime.

Meningioma

Tercera causa de tumores compresivos que pueden provocar neuritis óptica. Pérdida lenta de agudeza visual por compresión. Ocurre a los 40 años y el 80% se da en mujeres.

Tumor Hipofisario

Puede proyectarse hacia anterior y comprimir, produciendo neuritis óptica. Habitualmente afecta el quiasma.

Aneurisma

Red vascular entre la carótida y la arteria oftálmica. Afecta la unión de la arteria carótida y la arteria oftálmica. Pérdida abrupta de agudeza visual antes de la atrofia óptica.

Orbitopatía Distiroidea

Compresión intraorbitaria del nervio óptico.

Atrofia Óptica

Fenómeno progresivo con defecto metabólico de las células ganglionares.

Causas en Niños (Monocular)

• Neuritis óptica
• Lesión traumática
• Lesión compresiva

Causas en Niños (Binocular)

• Neuritis óptica
• Lesión quiasmática
• Atrofia óptica hereditaria

Causas en Adultos (Monocular)

• Neuritis óptica
• Neuropatía óptica isquémica
• Lesión compresiva por tumor hipofisario

Causas en Adultos (Binocular)

• Lesión quiasmática
• Neuropatía óptica isquémica bilateral

Tumor de Hipófisis (Quiasma)

Causa más frecuente de daño. Crecen por debajo del quiasma y afectan las fibras nasales. El defecto bilateral del quiasma es infrecuente.

Adenoma Hipofisario

El más frecuente. No funcionales, asociado a cefaleas y alteraciones visuales inespecíficas.

Craneofaringioma

Segundo más común en niños. Falla en la involución de la bolsa de Rathke, lo que explica el defecto campimétrico bitemporal inferior.

Meningioma

Se origina en el esfenoides. De lenta evolución, puede alcanzar gran tamaño. Más común en mujeres adultas. Disminución de la agudeza visual. Campimetría con defecto bitemporal asimétrico.

Gliomas

Campimetría con hemianopsia bitemporal. 10% antes de los 10 años. Baja agudeza visual asociada a estrabismo.

Aracnoiditis

Alteraciones progresivas de la campimetría, disminución de la agudeza visual. Secundaria a trauma intracraneano.

Apoplejía Hipofisaria

Campimetría con hemianopsia bitemporal. El tumor crece en todas direcciones con alteraciones de la agudeza visual.

Vía Retroquiasmática

El estudio debe incluir:

• Campimetría: defectos homónimos contralaterales a la lesión.
• Fundoscopia: atrofia óptica asociada a campimetría con defecto homónimo solo en lesiones de bandeleta.
• Pupila: las fibras del arco aferente del reflejo fotomotor se separan de la vía óptica.
• Nistagmus optoquinético: alterado en lesiones parietales con cambios de frecuencia y amplitud.

Etiología de la lesión de bandeleta: Tumores (adenomas hipofisarios que protuyen hacia atrás), aneurismas de la comunicante posterior y enfermedades desmielinizantes.

Etiología de la lesión del núcleo geniculado: Vasculares y tumorales.

Etiología de la lesión de radiaciones ópticas: Vasculares y tumorales.

Etiología de la lesión de la corteza occipital: Vasculares, traumatismo craneoencefálico (TEC), tumorales.

Núcleos Motores

Causas de Parálisis

• Tumores (25%)
• TEC (15%)
• Aneurisma (14%)
• Diabetes (10%)
• Hipertensión intracraneal (HIC) (5%)

Nervios Afectados

• VI par (40%)
• III par (34.5%)
• IV par (7.5%)
• III + IV + VI pares (11.4%)

III Par

Ptosis, exotropía (XT), limitaciones de la aducción (ADD), midriasis, cicloplejía. Con o sin alteración pupilar.

Etiología: Aneurisma (30.3%), diabetes (16.2%), tumores (14.1%), TEC (13%).

Síndrome de Benedikt

Fasciculo del III par sobre el núcleo rojo. Parálisis del III par homolateral con hemitemblor contralateral.

Síndrome de Weber

Parálisis del III par homolateral con hemiplejia braquicrural contralateral.

IV Par

Diplopía vertical, limitación de la depresión en aducción, prueba de la pantalla roja (PVC).

Etiología: TEC (45%), cisticercosis (7.5%), tumores (7.5%), diabetes (5%).

VI Par

Limitación de la abducción con esotropía (ET). Sale del tronco, pasa por el clivus, se "quiebra" pasando por el ligamento petroclinoideo y entra al seno cavernoso.

Síndrome de Foville

Parálisis de la mirada + parálisis facial ipsilateral.

Síndrome de Millard-Gubler

Parálisis ipsilateral con hemiplejia contralateral.

Diagnóstico Diferencial

• Miastenia gravis
• Síndrome de Duane
• Espasmos acomodativos

Etiología: Tumores (38.8%), TEC (10.5%), HIC (9.6%), diabetes (7.2%).

Parálisis Oculomotora

Síndrome de Tolosa-Hunt (36.1%)

Inflamación del seno cavernoso.

Procesos Expansivos (31.1%)

Tumores, meningiomas, aneurismas.

Fístula Carótido-Cavernosa (6.6%)

Con ingurgitación venosa orbitaria.

Parálisis de Mirada

Sistema oculomotor, movimientos sacádicos, seguimiento, vestibulares, mirada horizontal, mirada vertical.

Lesión Frontal Unilateral

Desviación ocular al mismo lado de la lesión, principal defecto sacádico.

Lesión de Tronco Unilateral

No se ve el lado de la lesión. Compromete sacádicos, voluntarios y vestibulares.

Síndrome de Foville

Parálisis de la mirada ipsilateral, parálisis del VI par ipsilateral.

Oftalmoplejía Internuclear

Lesión del fascículo longitudinal medial, parálisis de la aducción.

Síndrome de Uno y Medio

Oftalmoplejía internuclear de un lado, parálisis de la mirada hacia el otro lado.

Síndrome de Parinaud

Parálisis de la mirada vertical, alteraciones pupilares, nistagmus.

Pupila

Lesión del Arco Aferente

De la vía visual, isocoria pero con reflejo fotomotor alterado.

Lesión del Arco Eferente

De la vía parasimpática del III par, midriasis ipsilateral.

Pupila de Argyll Robertson

Miosis, disociación luz-cerca.

Pupila de Adie

Denervación del parasimpático, midriasis arrefléctica con miosis tónica.

Síndrome de Horner

Miosis y leve ptosis.