Diagnóstico Complejo: De la Sospecha de Sífilis a la Coinfección con VIH y Neumonía por CMV

Presentación del Caso Clínico y Diagnóstico Inicial

Contexto Epidemiológico y Sospecha de Sífilis

Desde una perspectiva epidemiológica, se plantea la sospecha de sífilis. Es relevante notar que el índice de pacientes sifilíticos se ha duplicado en España en los últimos 10 años, una tendencia similar a la observada en el resto de países europeos.

En este caso, la pregunta inicial es: ¿el diagnóstico de lúes (sífilis) está lo suficientemente estudiado? Los datos iniciales que apoyan esta sospecha son:

• Erupción palmoplantar.
• Antecedente de relación sexual sin protección.
• Resultados de laboratorio: Anticuerpos Totales (AcT) por ELISA positivos y RPR (Reagina Plasmática Rápida) positivo con un título de 1/32.

Diagnóstico Diferencial de Sífilis Secundaria

El diagnóstico diferencial en la etapa secundaria de la lúes debe incluir las siguientes patologías:

• Pitiriasis rosada.
• Eritema multiforme.
• Enfermedades eruptivas virales.
• Sarna.
• Erupciones medicamentosas.
• Síndrome mononucleósico.

Exploración Clínica y Anamnesis

Para el diagnóstico diferencial, se recoge la siguiente información del paciente:

• Niega consumo de agua o alimentos no controlados.
• No ha realizado viajes fuera del área local.
• No ha tenido contacto con personas febriles o animales.
• No es adicto a drogas por vía parenteral (ADVP).

En la exploración clínica se observa:

• Buen estado general.
• Auscultación cardiopulmonar normal.
• Abdomen y extremidades sin hallazgos patológicos.
• Presencia de adenopatías axilares bilaterales únicas e inguinales bilaterales.
• Un tenue rash cutáneo en el tórax, sin lesiones dermatológicas en palmas en ese momento.
• No se aprecian visceromegalias, ni lesiones genitales, mucosas o conjuntivas.
• Tampoco se evidencia artritis ni afectación del Sistema Nervioso Central (SNC).

Abordaje Terapéutico y Sospecha de Coinfección con VIH

Tratamiento para la Sífilis

Se plantea si es adecuado el tratamiento con un vial de 2.400.000 U.I. de Bencilpenicilina Benzatina. Según las recomendaciones del MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report), los pacientes infectados durante más de un año o con una duración incierta deben ser tratados con tres dosis intramusculares de 2,4 millones de unidades de Penicilina Benzatina, administradas semanalmente.

Justificación de la Sospecha de Coinfección Sífilis-VIH

Las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), como la sífilis, suelen producir lesiones en las mucosas y la piel que favorecen la adquisición de la infección por VIH. En el caso específico de la sífilis, se ha estimado que puede incrementar la transmisión del VIH de 2 a 9 veces y la adquisición del mismo de 2 a 4 veces.

Alternativas Terapéuticas y Consideraciones en Coinfección

Se evalúa la idoneidad del tratamiento con doxiciclina (100 mg cada 12 horas durante 14 días). Este tratamiento se recomienda en pacientes alérgicos a la penicilina y en aquellos que no admiten tratamiento parenteral.

Otras guías, como las de los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades), recomiendan en casos de coinfección un tratamiento total de 7.2 millones de unidades de Penicilina Benzatina, ya que este es activo frente a otros agentes de coinfección comunes como Neisseria, Chlamydia, Ureaplasma y Mycoplasma.

Evolución, Seguimiento y Confirmación Diagnóstica

Resultados a los 12 Días

Tras 12 días, los resultados de laboratorio son los siguientes:

• ELISA treponémico: Positivo.
• RPR: Positivo con título 1/8.
• Anticuerpos contra VIH (ELISA y Western Blot): Negativos.
• Bioquímica: Normal.
• VSG: 22 mm/h.
• PCR (Proteína C Reactiva): 2,5 mg/L.
• Carga viral de VIH (ARN): Superior a 100.000 copias/ml.
• Citomegalovirus (CMV): IgG positivo, IgM en el límite.
• Resto de serologías para otros microorganismos no significativas de fase aguda.
• Hematimetría: Leucocitos 3.300/mm³, Neutrófilos 1.750/mm³.

Nota: La alta carga viral de VIH con serología negativa es altamente sugestiva de una infección aguda por VIH (primoinfección).

Resultados a los 3 Meses

A los tres meses, la evolución serológica y clínica confirma el diagnóstico:

• VIH ELISA y Western Blot: Positivos (seroconversión).
• Carga viral de VIH (PCR): 2.760 copias/ml.
• Recuento de linfocitos CD4+: 873 células/ml.
• Hemograma: 3.900 leucocitos/mm³.

Conclusión en este momento: El paciente no precisa tratamiento antirretroviral.

Reflexión sobre el Proceso Diagnóstico

¿Está el diagnóstico de coinfección suficientemente estudiado? El algoritmo seguido fue clave:

Paciente masculino con prácticas de riesgo + Diagnóstico de ETS → Solicitar serología anti-VIH → Resultado de anticuerpos anti-VIH negativo → Ante alta sospecha, solicitar Antígeno p24 o Carga Viral (ARN de VIH).

Complicación Grave: Neumonía en Paciente Inmunocomprometido

Debido a un deterioro del cuadro clínico, se inicia un estudio para descartar infecciones oportunistas. Se solicitan las siguientes pruebas:

• Inmunofluorescencia indirecta (IFI) para Pneumocystis jirovecii.
• Antigenemia para Citomegalovirus (CMV).
• Cultivo bacteriano normal y cultivo de micobacterias.
• Antigenuria para Legionella y Neumococo.
• Serología para Chlamydia y Mycoplasma.

El único resultado positivo fue la antigenuria para CMV, con 33 núcleos positivos. Con base en este hallazgo, se establece el diagnóstico de neumonía por CMV y se inicia tratamiento con ganciclovir.

Evolución a Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA)

Al quinto día de tratamiento, el paciente evoluciona desfavorablemente, desarrollando un Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA), por lo que requirió ser intubado y conectado a ventilación mecánica.

Se realiza un lavado broncoalveolar (BAL) para ampliar el estudio, solicitando:

• PCR para CMV.
• PCR para Pneumocystis.
• Cultivo bacteriano.

Los resultados del BAL fueron positivos para Pseudomonas aeruginosa en el cultivo corriente y para CMV mediante PCR.

Ajuste Terapéutico y Resolución

Se mantuvo el tratamiento con ganciclovir y se añadió inmunoglobulina (IG) anti-CMV, además de amikacina para cubrir la sobreinfección por Pseudomonas. Adicionalmente, se derivó al paciente a oftalmología para descartar una posible retinitis por CMV.

La evolución fue satisfactoria, permitiendo la retirada de la ventilación mecánica al décimo día. El paciente completó el tratamiento hasta los 21 días con una resolución completa del cuadro.