Diabetes Mellitus: Comprensión Integral de la Hiperglucemia, Tipos y Diagnóstico Clínico

Hiperglucemia y Diabetes Mellitus: Una Visión General

La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades caracterizado por hiperglucemia, resultante de un defecto en la secreción de insulina, en la acción de la insulina, o en ambas. Los síntomas clásicos de la diabetes incluyen:

• Poliuria: Micción excesiva.
• Polidipsia: Sed excesiva.
• Polifagia: Aumento del apetito.

Cuando la concentración de glucosa en el plasma sobrepasa el umbral de reabsorción tubular, aparecen cantidades significativas de glucosa en la orina (glucosuria). Esta glucosa produce un aumento de la osmolalidad de la orina, lo que induce una mayor secreción de agua, provocando poliuria, al tiempo que se produce una sed excesiva (polidipsia) con la ingestión de grandes cantidades de líquido. La polifagia se produce porque, aunque los niveles de glucosa están aumentados, esta no puede penetrar en las células. En realidad, existe una baja concentración intracelular de glucosa.

También son características las complicaciones a largo plazo. La diabetes mellitus puede producir trastornos vasculares que afectan, fundamentalmente, a los vasos de la retina y del riñón, y que pueden degenerar en ceguera o insuficiencia renal.

Intolerancia a la Glucosa

Existe un grupo intermedio de sujetos cuyo nivel de glucemia no reúne los criterios para diabetes, pero es demasiado alto como para considerarlo normal. A esta situación se la denomina intolerancia a la glucosa. No son propiamente diabéticos, pero sí tienen riesgo de llegar a serlo. Suelen ser personas obesas a las que se aconseja una disminución de su masa corporal y una restricción en la dieta para mejorar su tolerancia a la glucosa.

Tipos de Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1)

La DM1 es, por lo tanto, de etiología autoinmune. La destrucción de células β hace disminuir la insulina.

Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2)

La DM2 es de etiología más compleja. Hay resistencia a la acción de la insulina; es decir, su presencia no aumenta la entrada de glucosa a las células. Como consecuencia, se va a secretar más insulina de forma compensatoria. La insulina estará, por lo tanto, aumentada, pero no consigue mantener normales los niveles de glucosa. En el caso de los pacientes obesos, se cree que es debida a una disminución de la concentración de receptores, y se repone al bajar de peso. La pubertad, con la presencia de hormonas hiperglucemiantes como la GH, puede hacer debutar la diabetes.

Patogenia de la Diabetes Mellitus

Por un lado, la falta de insulina o la resistencia a la misma impide la entrada de glucosa en las células, lo que es interpretado por el organismo como una hipoglucemia (ayuno) y pone en marcha los mecanismos hiperglucemiantes asociados a hormonas, como el glucagón y la somatotropina: un aumento de la producción hepática de glucosa (por aumento de la glucogenólisis y neoglucogénesis a partir de sustratos glucogénicos como el glicerol o la alanina) asociado a una disminución de la utilización periférica de glucosa en el músculo, tejido adiposo y en el propio hígado, que se convierte en una fábrica descontrolada de glucosa que elimina al torrente circulatorio. El riñón, que ve superado su umbral renal, elimina la glucosa en la orina, aumentando a su vez la excreción de agua para poder eliminarla. Tenemos así una deshidratación con poliuria y, por lo tanto, un aumento del volumen y la osmolaridad de la orina.

Por otro lado, se produce un aumento de la lipólisis, con el consiguiente aumento de ácidos grasos en el plasma. En el hígado, estos ácidos grasos se convierten en acetil-CoA, lo que da lugar a cuerpos cetónicos. Los cuerpos cetónicos son ácidos y, en exceso, producen cetoacidosis. Una de las complicaciones más graves de esta forma clínica de la diabetes es el coma diabético, debido a la cetoacidosis y a los efectos tóxicos del acetoacetato en la corteza cerebral. El riñón elimina estos ácidos como sales de Na⁺ y K⁺, que se pierden por la orina, disminuyendo su concentración en sangre (hiponatremia e hipopotasemia). Pero además, el exceso tan grande de ácidos grasos, al contrario que en la situación de ayuno, genera un aumento de triglicéridos endógenos, que se unen a las lipoproteínas de muy baja densidad (↑VLDL) para circular por el plasma.

Hipoglucemia

Se considera que un paciente tiene hipoglucemia cuando su glucemia basal está por debajo de 70 mg/dL. En estas condiciones, las células del cerebro no reciben un aporte suficiente de glucosa, lo que da lugar a debilidad y aletargamiento, que pueden desembocar en un coma con posible daño cerebral irreversible e incluso la muerte.

Causas de la Hipoglucemia

• Hipersecreción de insulina, debida a un tumor en las células de los islotes de Langerhans.
• Hepatopatía grave o un defecto en la producción de glucocorticoides.
• En niños nacidos de madres diabéticas, debido a una hiperplasia de las células productoras de insulina.
• Hipoglucemia cetótica después de ayuno o acceso febril en niños poco desarrollados.
• Trastornos por déficit enzimático, como:
  • Intolerancia hereditaria a la fructosa.
  • Galactosemia (la galactosa no se puede transformar en glucosa).
  • Glucogenosis (defectos en el metabolismo del glucógeno).

Pruebas Bioquímicas para el Diagnóstico y Control de la Diabetes

Concentración de Glucosa en Sangre o Plasma

Este parámetro bioquímico es definitorio para el diagnóstico de la diabetes mellitus y de la intolerancia a la glucosa, ya que en ambos casos está por encima de los valores normales. El método de referencia es el de la hexoquinasa, pero se utiliza habitualmente el de la glucosa oxidasa. Ambos métodos se desarrollan mediante la técnica de espectroscopia visible ultravioleta.

Concentración de Glucosa en Orina

Cuando el nivel de glucemia supera la capacidad de reabsorción tubular, se produce una excreción de glucosa en la orina. Esto suele ser detectado mediante química seca sobre tiras reactivas. El proceso automatizado se realiza mediante espectroscopia de reflectancia.

Estudio de la Tolerancia a la Glucosa por Vía Oral (SOG)

Se realiza en pacientes con signos de diabetes mellitus o que poseen factores de riesgo. El paciente debe seguir una dieta rica en glúcidos durante los tres días previos a la prueba. Después, permanecerá en ayunas durante diez horas antes de comenzar la prueba y solo podrá beber agua. El proceso es el siguiente:

1. En primer lugar, se extrae sangre al paciente.
2. Posteriormente, se le da a beber una dosis de glucosa adecuada a su edad que deberá ingerir en unos cinco minutos.
3. Se pone en marcha el cronómetro y se realiza una segunda extracción a los 30 minutos.
4. Se vuelve a extraer a los 60, 90 y 120 minutos.

En individuos sanos, se producirá un aumento de la glucemia, que tendrá su máximo entre los 30 y los 60 minutos, para ir disminuyendo progresivamente y alcanzar valores normales a los 120 minutos. En individuos diabéticos o con intolerancia a la glucosa, se producen valores más elevados y no llegan a los valores normales al cabo de los 120 minutos (2 horas).

Método de O’Sullivan para Gestantes

Para la detección precoz de la diabetes en mujeres gestantes, se recomienda el método de O’Sullivan, que consiste en administrar unos 50 gramos de glucosa por vía oral y realizar una extracción al cabo de una hora para ver la concentración de glucosa. Si está por encima de 140 mg/dL, se considera positiva y se realizará el estudio de tolerancia a la glucosa al completo. Esta prueba debe realizarse entre las 24 y las 28 semanas de gestación, por ser el período de mayor intolerancia a la glucosa.

Detección de Compuestos Metilcetónicos

La presencia de acetoacetato y acetona en la orina es indicativa de cetoacidosis, lo cual es característico de la diabetes insulinodependiente. Estos parámetros se miden con tiras reactivas. El proceso automatizado se realiza mediante espectroscopia de reflectancia y son útiles para controlar el tratamiento con insulina.

Fracción de Hemoglobina A_1c (HbA1c)

La hemoglobina del adulto está formada por un 97% de hemoglobina A, 2.5% de hemoglobina A₂ y 0.5% de hemoglobina F. En el tiempo de vida medio de un eritrocito se produce una reacción que consiste en la unión de una cadena beta de la hemoglobina A con un monosacárido. A esta fracción se le denomina hemoglobina glicosilada o glicohemoglobina y, a su vez, consta de tres subfracciones: A_1a, A_1b y A_1c. La subfracción A_1c constituye aproximadamente un 80% del total y su formación puede considerarse prácticamente irreversible, de modo que su proporción en el eritrocito va aumentando de acuerdo con la concentración de glucosa en plasma. Resulta un parámetro útil para el control de la diabetes, ya que no depende de las fluctuaciones a corto plazo de la glucemia. Las técnicas utilizadas son las inmunoquímicas (inmunoturbidimetría) y las cromatográficas (de afinidad, intercambio iónico y HPLC).

Concentración de Fructosamina en Plasma

Las proteínas plasmáticas también pueden unirse a monosacáridos en un proceso análogo al de la hemoglobina. Esta proteína glicada se denomina fructosamina y su formación también puede considerarse irreversible, de modo que su concentración depende de la concentración de glucosa en plasma durante el período de vida medio de las proteínas (de dos a cuatro semanas antes de la toma de muestra). Su determinación es interesante para el control de la diabetes. Se utiliza un método colorimétrico no enzimático mediante espectroscopia visible ultravioleta.

Excreción Urinaria de Albúmina

La mayor parte de la albúmina filtrada en el glomérulo renal se reabsorbe por mecanismos de transporte activo. Un aumento de la excreción urinaria de albúmina puede ser indicador de nefropatía en los diabéticos. Por ello, se recomienda incluir este parámetro en los controles de seguimiento de los pacientes diabéticos. Se determina por métodos espectrométricos tipo inmunoturbidimetría.

Determinación de Insulina

La determinación de insulina en suero se aplica principalmente en pacientes que presentan una sintomatología de hipoglucemia (cociente insulina/glucosa), así como para aclarar cuestiones concernientes a la secreción de insulina (alta en DM2). Se determina por inmunoensayos tipo RIA o inmunoensayo tipo sándwich de electroquimioluminiscencia.

Determinación de Péptido C

Es un polipéptido monocatenario de la molécula precursora proinsulina. La determinación del péptido contribuye al diagnóstico diferencial de la hipoglucemia y también para valorar si una hiperinsulinemia es endógena o exógena, ya que la insulina artificial no tiene péptido C. También valora la secreción endógena de insulina en DM2. Se determina por inmunoensayo tipo sándwich de electroquimioluminiscencia.

Creatinina

El aclaramiento de creatinina valora el daño renal. Se determina en sangre y orina por el método cinético de Jaffé y se mide mediante espectroscopia visible ultravioleta.