Diabetes Mellitus: Clasificación, Farmacología de Insulinas y Metformina
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Diabetes Mellitus: Definición y Clasificación
La **diabetes mellitus** es un trastorno metabólico en el que la acción de la insulina está disminuida o ausente, debido a una alteración en su secreción, una reducción en su acción, o ambas.
Tipos de Diabetes
- Tipo 1: Diabetes Insulinodependiente. Caracterizada por una deficiencia absoluta de insulina, a menudo debido a la destrucción autoinmune de las células beta (β) pancreáticas (asociada a la presencia de anticuerpos).
- Tipo 2: Diabetes No Insulinodependiente. Se caracteriza por **resistencia a la insulina**, **deficiencia de insulina** o **sobreproducción de glucosa**.
- Otros Tipos Específicos de Diabetes (anteriormente clasificados como Tipo 3). Incluyen:
- **Diabetes gestacional** (inducida por la gonadotropina coriónica humana - GCH).
- Diabetes por **enfermedad pancreática**.
- Diabetes **hormonal**.
- Diabetes inducida por **agentes externos** o por **extracción del páncreas** (post-pancreatectomía).
Sintomatología Común
Los síntomas clásicos de la diabetes incluyen:
- **Poliuria** (aumento de la micción)
- **Polifagia** (aumento del apetito)
- **Polidipsia** (aumento de la sed)
- **Pérdida de peso** inexplicable
Insulinas: Generalidades y Mecanismo de Acción
La **insulina** es una hormona proteica que se forma en las **células beta (β) del páncreas** a partir de la proinsulina.
Estímulos para la Producción de Insulina
La secreción de insulina es estimulada por:
- **Glucosa**
- **Aminoácidos**
- **Cuerpos cetónicos**
- **Ácidos grasos**
- **Sistema parasimpático**
- **Glucagón**
Inhibición de la Secreción de Insulina
La secreción de insulina puede ser inhibida por la **noradrenalina** en situaciones de **estrés** (infecciones, cirugía, infarto agudo de miocardio - IAM).
Acciones Principales de la Insulina
La insulina ejerce diversas acciones metabólicas, incluyendo:
- **Aumento del ingreso de glucosa** a las células sensibles a la insulina.
- **Aumento de la síntesis de proteínas**.
- **Aumento del potencial transmembrana** en las células del músculo esquelético y del tejido adiposo.
- **Inhibición de la gluconeogénesis** (formación de glucosa nueva).
- **Inhibición de la lipasa sensible a la insulina** (reducción de la degradación de grasas).
Consideraciones Farmacológicas de la Insulina
La insulina **cristalina** tiende a causar menos hipersensibilidad. Los **análogos de insulina** provocan menos picos de glucosa, lo que reduce el riesgo de **hipoglucemia**.
Reacciones Adversas (R.A.)
Las reacciones adversas más comunes incluyen:
- **Hipoglucemia** (nivel bajo de azúcar en sangre)
- **Ambliopía insulínica** (cambios temporales en la visión)
- **Edemas pasajeros**
- **Lipodistrofia** (cambios en el tejido graso en el sitio de inyección)
Es crucial **educar al paciente** sobre los síntomas de la **hipoglucemia** y la importancia de ingerir un dulce o un beta-2 agonista en caso de presentarlos.
Resistencia a la Insulina: Causas y Factores Asociados
La **resistencia a la insulina** puede manifestarse con **acantosis nigricans** y está asociada a condiciones como la **obesidad**, el **síndrome de Cushing**, el uso de **anticonceptivos orales**, **corticosteroides**, **diuréticos tiazídicos** y **betabloqueadores**.
Usos Terapéuticos de la Insulina
La insulina se utiliza en el tratamiento de:
- **Comas diabéticos** (estados hiperglucémicos como la **cetoacidosis diabética** y el **estado hiperosmolar hiperglucémico**).
- **Diabetes tipo 1 y tipo 2**.
- **Embarazadas diabéticas** (tanto tipo 1 como tipo 2).
Dosis de Insulina
- **Pacientes sensibles a la insulina** (niños, ancianos, insuficiencia renal): **0.3 U/kg/día**.
- **Pacientes insulinorresistentes** (obesos, uso de esteroides): **0.5-0.8 U/kg/día**.
Clasificación de Insulinas según su Farmacocinética
TIEMPO | INICIO | PICO | DURACIÓN |
LARGA: Glargina 100 U/ml Detemir | 2 H 2 H | NO 3-9 H | 20 - >24 H 6 – 24 H |
ULTRA LARGA: Degludec Glargina 300 U/ml | 2 H 6 H | NO | >40 H 28-36 H |
INTERMEDIA: NPH humana Prot. neutra lispro | 2 H 2 H | 4 – 12 H 6 H | 18 – 28 H 15 H |
CORTA: Humana (cristalina) | 30 min | 2 – 4 H | 5 - 8 H |
RÁPIDA: Lispro, Aspart, Glulisina | 5-15 min | 45-75 min | 2 – 4 H |
INHALADA: Insulina humana | 5-15 min | 50 min | 2-3 H |
Biguanidas: Metformina
Dosis y Mecanismo de Acción
La **metformina** es una biguanida con una dosis recomendada de **1500 mg (divididos en 3 tomas) a 2 g al día**. Revierte la **resistencia a la insulina** en pacientes con **síndrome metabólico** y diabetes. Su mecanismo de acción principal es la **inhibición de la producción mitocondrial de ATP** y el consumo energético del hepatocito, lo que bloquea la **gluconeogénesis**, la síntesis de colesterol y la producción hepática de glucosa.
Ventajas
- **No causa aumento de peso**.
- **Mínimo efecto hipoglucemiante**.
- **Menos eventos micro y macrovasculares**.
Desventajas
- **Efectos gastrointestinales** (náuseas, diarrea).
- Riesgo de **acidosis láctica** (raro pero grave).
Precauciones y Contraindicaciones (PYC)
Se debe usar con precaución en casos de:
- **Malnutrición**.
- **Déficit de vitamina B12 o ácido fólico**.
- **Deshidratación**.
Está **contraindicada** en **insuficiencia hepática** y **falla cardíaca**.
Debe **suspenderse antes y durante los 2 días posteriores a exámenes radiológicos con medios de contraste yodados** debido al riesgo de acidosis láctica.
Usos Terapéuticos
La metformina se utiliza en:
- **Diabetes tipo 2 insulinorresistente** (disminuye la mortalidad y el riesgo cardiovascular).
- **Síndrome metabólico**.
- **Reducción de peso** (en pacientes con resistencia a la insulina).
Recomendación de Titulación de Dosis (Metformina)
Se recomienda **iniciar con dosis bajas y aumentarlas progresivamente** según la respuesta del paciente. Por ejemplo, **250 mg durante 4 días**, luego **500 mg durante 8 días**, siempre **con las comidas** para minimizar efectos gastrointestinales.