Derrame Pleural: Diagnóstico, Causas y Manejo Clínico

Derrame Pleural: Conceptos Fundamentales

Complicaciones del Derrame Pleural

• Neumotórax (3%)
• Hemotórax, por laceración de una arteria intercostal
• Edema pulmonar unilateral (0,5%) después de que una toracocentesis terapéutica produzca una rápida reexpansión de un pulmón que estaba colapsado durante un período variable.

Líquido Pleural: Definición y Fisiología

En condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural (LP), unos 5-15 ml en cada hemitórax, que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural.

Mecanismos de Producción del Derrame Pleural

1. Aumento de la presión hidrostática en capilares de la circulación pulmonar
2. Descenso de la presión oncótica
3. Aumento de la permeabilidad capilar
4. Aumento de la presión negativa del espacio pleural
5. Alteración del drenaje linfático
6. Paso de líquido desde la cavidad peritoneal

Clasificación del Derrame Pleural

• Trasudado: No hay patología pleural primaria. Se produce por ultrafiltración de líquido a la cavidad pleural, ya sea por aumento de la presión hidrostática o por disminución de la presión coloidosmótica del plasma.
• Exudado: Hay patología a nivel pleural. El compromiso de la pleura produce un aumento de la permeabilidad vascular o bien una obstrucción linfática, ya que normalmente en la pleura parietal están mayormente ubicados los vasos linfáticos.

Causas Comunes de Derrame Pleural Trasudado

• Insuficiencia Cardíaca: 50% de los casos.
• Cirrosis Hepática.
• Síndrome Nefrótico.
• Hipoproteinemia.
• Diálisis Peritoneal.

Causas Comunes de Derrame Pleural Exudado

• Enfermedades Infecciosas, principalmente neumonía y tuberculosis (TBC).
• Neoplasias: Mesoteliomas (tumor primario de la pleura) o metástasis pleural.
• Enfermedades del Colágeno: Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y Artritis Reumatoide (AR).
• Infartos Pulmonares.

Síntomas del Derrame Pleural

• Dolor pleurítico (aumenta con la respiración)
• Tos seca persistente
• Disnea
• Trepopnea

Examen Físico en el Derrame Pleural

Inspección

• Decúbito lateral sobre el derrame
• Choque de la punta desplazado contralateralmente
• Respiración costal superior
• Taquipnea
• Abombamiento del hemitórax afectado
• Disminución de la movilidad respiratoria

Palpación

• Ausencia de vibraciones vocales
• Disminución de la expansión de la base afectada

Percusión

Región Anterior

• Matidez con el punto más bajo en el esternón y el más alto en la línea axilar media (línea curva de Damoiseau-Ellis)
• Desaparición del espacio de Traube en los derrames izquierdos

Región Posterior

• Columna mate
• Matidez desplazable
• Triángulo de von Korányi-Grocco

Auscultación

• Murmullo vesicular disminuido o ausente
• Soplo espiratorio en 'E'
• Broncofonía y egofonía (en el límite superior del derrame)
• Disminución o ausencia de la transmisión de la voz

Estudio del Líquido Pleural

• Examen bioquímico.
• Recuento celular.
• Estudio de ADA.
• Examen de células neoplásicas.

Test de ADA (Adenosín Deaminasa)

• La presencia de ADA se encuentra en los linfocitos T activados, y su hallazgo es propio de los casos de tuberculosis (TBC).
• El ADA se mide en unidades por litro. Un valor menor a 30 U/L aleja el diagnóstico de TBC; entre 30 y 80 U/L, puede ser TBC; y un valor mayor a 80 U/L sugiere TBC con alta certeza.
• El tratamiento antituberculoso se considera si el ADA supera los 45 U/L.
• Otras enfermedades que pueden cursar con ADA elevado incluyen linfomas, empiema pleural y artritis reumatoide, las cuales deben descartarse mediante la correlación con otros exámenes y la clínica del paciente.