Cuidados Paliativos y Manejo del Dolor en Pacientes Terminales

Cuidados Paliativos

Introducción

Clase 8: Cuidados Paliativos

Etapas del Paciente:

1. Paciente sano.
2. Paciente enfermo pero asintomático o con pocos síntomas, completamente ambulatorio.
3. Paciente sintomático, pasa hasta un 50% del tiempo en cama.
4. Paciente que pasa entre un 50% y 80% en cama.
5. Paciente completamente postrado.
6. Paciente muerto.

Medicina Paliativa

Es la expresión de una responsabilidad social o de la profesión médica frente a las necesidades de los más vulnerables.

Cuidados Paliativos

Es el tratamiento activo e integral del enfermo y su familia cuando la enfermedad está fuera del alcance terapéutico. Su objetivo fundamental es lograr la máxima calidad de vida posible, tanto para el paciente como para su familia. Responden a las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales. Se sustentan en tres pilares fundamentales que son el control de síntomas, el trabajo de equipo y el apoyo psicosocial.

Definiciones Clave

Muerte Digna: Muerte con todos los alivios médicos y cuidados adecuados y los consuelos humanos posibles.

Calidad de Vida: Satisfacción subjetiva expresada por un individuo, relacionada e influenciada por todas las dimensiones de su personalidad (física, psicológica, social y espiritual).

Enfermo Desahuciado o Paliativo: Padece una enfermedad para la que no hay tratamiento curativo y que es mortal, aunque no necesariamente a corto plazo. Ej: Paciente con Cáncer, con enfermedad fuera de alcance terapéutico, PS 1 o 2, en tratamiento de Quimioterapia, Radioterapia paliativas, o que puede eventualmente ser sometido a una cirugía o procedimiento paliativo para detener avance de la enfermedad o control de síntomas.

Enfermo Terminal: Padece una enfermedad irrecuperable, previsiblemente mortal a corto plazo. Ej: Paciente con Cáncer avanzado, PS: 3 o 4, al cual ya no se le realizan tratamientos oncológicos paliativos, sino tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para control de síntomas.

Responsabilidad de Enfermería en la Gestión de Cuidados

Aplicación del proceso de atención de enfermería. Satisfacción de las necesidades del paciente y familia. Aplicación del autocuidado en salud. Conocer a los usuarios (paciente y familia). Conocer las necesidades de los usuarios. Conocer a cuáles necesidades le dan más importancia.

Tratamiento y Control de Síntomas

Manejo de los síntomas presentes en los pacientes con cáncer, ya sea debidas a la enfermedad o al tratamiento. Los más habituales son: dolor, decaimiento, anorexia, náuseas y vómitos, constipación. Se realiza tratamiento básicamente farmacológico, pero también se educa al paciente y a la familia en relación a su prevención.

Fundamentos de los Cuidados Paliativos

Afirman la vida y consideran el morir como un proceso natural. No adelantan ni posponen la muerte. Consideran al paciente y a su familia como una unidad de cuidado. Proveen adecuado alivio del dolor y de otros síntomas. Integran los aspectos psicológicos, sociales y espirituales del cuidado. Ofrecen un sistema de ayuda al paciente, que le permite vivir tan activa y creativamente como sea posible. Ofrecen un sistema de ayuda a la familia durante la enfermedad y posteriormente durante el duelo.

Modelo Dr. Robert Twycross

Cuidados Paliativos:

• Control de Síntomas
• Trabajo en Equipo
• Apoyo Psicosocial

Control de Síntomas: Principios

Por la Boca (Ventajas):

• Permite controlar la mayoría de los síntomas.
• Es la menos dolorosa.
• Es la que proporciona mayor autonomía al paciente.

Control del Dolor

Escalera Analgésica OMS

1er Escalón (Dolor Leve): Analgésicos no opioides: Paracetamol, Metamizol (dolor visceral). AINES: de elección en dolor óseo/metastásico.

2º Escalón (Dolor Moderado): Opioides débiles. Codeína, Tramadol (de elección). Se pueden añadir fármacos del primer escalón.

3er Escalón (Dolor Severo): Opioides potentes. Morfina, Fentanilo, Oxicodona, Buprenorfina, Hidromorfona. Se pueden añadir fármacos del primer escalón. Se pueden añadir fármacos coadyuvantes. No es conveniente mezclar opioides débiles con opioides potentes.

Atención a los Detalles

Optimiza el grado de control de los síntomas. Minimiza los efectos secundarios de las medidas terapéuticas. Actitudes y conductas adecuadas por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional, contacto físico, etc.) contribuyen no sólo a disminuir la sensación de abandono e impotencia del paciente, sino que además elevan el umbral de percepción del dolor por el enfermo.

Valoración e Intervenciones para Síntomas Específicos

Decaimiento

Valoración: Decaimiento, astenia, adinamia. Informe verbal de fatiga o debilidad. Molestia o disnea al ejercicio. Diagnóstico: Intolerancia a la actividad. Causas: Debilidad generalizada. Reposo en cama o inmovilidad. Intervenciones: Explicar posibles causas. No obligar a levantarse. Educar a la familia en relación a este síntoma. Solicitar intervención médica para medicación estimulante.

Postración

Valoración: Paciente experimenta dificultad o imposibilidad de movimiento. Disminución de fuerza, control o masa muscular. Rango de movimiento limitado. Trastorno de la coordinación. Diagnóstico: Trastorno de la movilidad física. Causas: Intolerancia a la actividad. Dolor y molestia. Trastorno cognitivo. Trastorno neuromuscular. Trastorno músculo esquelético. Depresión. Intervención: Estimular ejercicios para fortalecer musculatura. Animar a levantar progresivamente. Buscar metas alcanzables.

Edema/Linfedema

Valoración: Edema, anasarca, aumento de peso, congestión, oliguria, desasosiego, ansiedad. Diagnóstico: Cambio en el patrón respiratorio. Exceso de volumen de líquidos. Causas: Fallo de mecanismos regulatorios. Tercer espacio: insuficiencia hepática. Insuficiencia renal. Insuficiencia cardíaca. Ingesta de sodio excesiva. Tratamiento farmacológico: Corticoides. Compresión extrínseca o intrínseca del sistema vascular. Secuela de cirugía oncológica con disección ganglionar. Intervenciones: Edema/Linfedema de origen no tumoral, referir a Kinesiólogo para: Terapia Compresiva, Drenaje linfático. Edema/Linfedema de origen tumoral, referir a médico para tratamiento farmacológico.

Recreación

Valoración: Imposibilidad de realizar actividades recreativas habituales. Ej. Deportes. Aburrimiento. Deseo de hacer “algo”. Tristeza. Angustia. Diagnóstico: Déficit de actividades recreativas. Causas: Decaimiento y/o postración. Falta de motivación. Impedimento familiar. Intervenciones: Valorar autonomía y fuerzas del paciente. Consultar los gustos del paciente antes de sugerir actividades. Estimular a realizar actividades que demanden esfuerzo poco dentro de sus posibilidades. Eventualmente solicitar intervención de Terapeuta Ocupacional. Educar a la familia en cuanto a dejar al paciente realizar aquellas actividades gratificantes para él y que no conlleven riesgo para su integridad física.

Agonía

Características

Deterioro muy importante del estado general, es indicador de una muerte inminente (días, horas). Gran impacto sobre la familia, que evidencia un estrés emocional, con gran demanda de atención y soporte. Equipo terapéutico se enfrenta a dilemas éticos, en la toma de decisiones.

Signos y Síntomas

Deterioro de conciencia: Desorientación, Confusión, Agitación Psicomotriz, Alucinaciones, Coma. Trastornos respiratorios: Respiración irregular, Respiración estertorosa por la presencia de secreciones bronquiales que el paciente no puede eliminar. Fiebre: debida a infecciones. Dificultad extrema para deglutir o total incapacidad de ingesta. Ansiedad, depresión y miedo (explícito o no). Disfunción de esfínteres (retención o incontinencia).

Objetivo Fundamental

Proporcionar cuidados al paciente (y a su familia) para que el proceso de fin de vida sea de la forma más serena, con la mayor dignidad y menor sufrimiento posible.

Principios Básicos del Control de Síntomas

Se mantendrán solo los tratamientos estrictamente necesarios para mantener el bienestar del paciente. Se suspenderán medicamentos y/o tratamientos “futiles” en el proceso de fin de vida. Se mantendrán las medidas de confort que garanticen al paciente su bienestar general. Se deberán evitar aquellas medidas que causan incomodidad o dolor al enfermo.

Comunicación con el Paciente y su Familia

Procurar que el paciente y especialmente la familia no sienta que está viviendo sola el proceso de fin de vida del paciente. Visitar en domicilio, aunque solo sea para acompañar. Mantener el contacto telefónico con la familia, si no es posible la visita. Reforzar a la familia en su rol cuidador de su familiar moribundo, haciendo hincapié en la educación para el autocuidado.

Acompañamiento Espiritual

Orientar a la familia a solicitar auxilios pastorales, cuando el paciente inicie proceso de fin de vida y especialmente cuando se acerca el desenlace. Contactar grupos comunitarios o voluntariado que esté especializado en el acompañamiento del paciente moribundo.