Cuidados de heridas y úlceras por presión

Dif ulc arteriales y venosas:

Arteriales:

• Paredes bien definidas
• Tinte cianótico o grisáceo
• Fondo negruzco o necrótico
• Zona pretibial, dedos, talón
• Pulsos débiles o ausentes
• Piel fría
• Ausencia de vello
• Piernas pálidas
• Dolor intenso punzante
• Empeora con elevación

Venosas:

• Bordes desiguales
• Tinte rojo
• Fondo hiperémico, sangrante y mamelonado
• Región maleolar interna o externa
• Pulsos conservados (doppler normal)
• Edemas, varices, hinchazón
• Piernas hiperpigmentadas
• Dolor mínimo intenso
• Alivia con elevación

Contribuir cicatrización fase de granulación:

Objetivo potenciar la proliferación celular, permitir óptima recuperación de estructuras dañadas. Correcto aporte oxígeno, metabolitos, vitamina C, hierro, zinc, proteínas, desde el medio interno a través de nutrición e hidratación adecuada. No aplicar antisépticos para evitar destrucción de células neoformadas. Protección frente estrés externo, mecanismos e infecciones, cubrir herida con apósitos adecuados. Contención de tensión en bordes de herida mediante aproximación de los mismos. Temperatura fisiológica para máximo rendimiento durante el proceso. Favorecer medio para facilitar desplazamientos celulares, cura húmeda. Educación sanitaria.

Suturar grapas, ventajas:

Heridas incisas con bordes limpios. Escasa reacción de rechazo, buenos resultados estéticos, buena alternativa para heridas en zonas de tensión, pacientes poco colaboradores, rapidez ejecución, fáciles de retirar, instrumento específico (quitaagrafes). No reacción alérgicas, material quirúrgico. No planos profundos estén cerca de la superficie, cara, manos, pies.

Infección upp, comprobación: clásicas:

• Retraso cicatrización
• Aumento exudado
• Decoloración, fragilidad, sangrado del tejido granulación
• Olor anómalo, incremento, cambios patrón dolor, cavitaciones, tunelizaciones

Adicionales:

• Inflamación (eritema, edema, tumor, calor)
• Dolor, olor, exudado purulento

Comprobación con cultivo, punción aspiración, se pincela y limpia la periferia de la herida con povidona yodada 2 veces, se pincha desde periferia hacia upp y se aspira, si no sale nada se inyecta suero fisiológico y se aspira. Biopsia tisular, se corta trozo herida, post limpieza con bisturí circular. Con hisopo, se limpia se toca con hisopo en varios puntos y mandar a cultivar.

Factores riesgo internos y externos upp

Internos:

• Patología vascular
• Neuropatías
• Malnutrición
• Hidratación insuficiente
• Incontinencia fecal o urinaria
• Diabetes
• Edad avanzada

Externos:

• Fármacos
• Higiene personal
• Material utilizado
• Cuidados del paciente (cuidadores)
• Cuidados de enfermería

No usar antiséptico:

No distinguen entre propio del organismo y lo ajeno, provocan toxicidad a células neoformadas retrasando cicatrización.

Ottawa tobillo

Radiografía tobillo si dolor en zona maleolar y alguna de estas condiciones, dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde posterior o punta del maléolo lateral/medial, incapacidad mantener peso, dr 4 pasos seguidos sin ayuda tras el traumatismo y en urgencias. Radiografía pie si excite dolor en medio pie y alguna de, dolor a la palpación de base del 5º metatarsiano, dolor palpación hueso navicular, incapacidad mantener peso…

Braden:

Percepción sensorial, exposición humedad, actividad, movilidad, nutrición, roce y riesgo de lesiones.

UPP grado I:

Eritema cutáneo no desaparece a la presión, no muestra riesgo de infección por el momento. Tto: ácidos grasos hiperoxigenados, apósitos adhesivos almohadillados, extremar medidas higiénicas y gestión presión.

Tto urgente fractura:

Si hemorragia pararla, ante sospecha tratar como fractura y no palpar buscando crepitaciones, reducir si se conoce la técnica y si es en primer momento, inmovilizar con algo espesura para que sea fácil quitar en hospital, cubrir fracturas abiertas, evitar contaminación, analgesia no oral si se prevé intervención qx por riesgo de broncoaspiración, evacuación.

Indicaciones y contra vendaje funcional:

Indicaciones:

• Preventivo, evitar lesiones deportivas, recidivas
• Terapéuticos, esguinces grado I y II, laxitudes ligamentosas, rotura de fibras musculares
• Dimensiones musculares, fisuras huesos largos, costales, tendinitis
• Rehabilitador, tras inmovilización completa con yeso

Contra:

• Roturas ligamentosas, musculares o tendinosas
• Fracturas óseas
• Edemas, tumefacciones
• Circulación comprometida en MMII
• Trastornos sensitivos importantes
• Heridas que requieran control evolutivo
• Alergias adhesivos

Tto compresivo/medias:

Colocar vendajes que compriman zona no demasiado, vigilar no provoque hipoxia. Indicado cuando se precisa favorecer el retorno venoso o la reabsorción de edemas. Déficit venoso, varices, úlceras venosas, linfedema, edemas diversas etiologías. No en caso déficit arterial o lesiones de piel como eccemas.

Punto colchonero:

Heridas con mucha tensión o dificultad de aproximación de bordes, proporciona buena eversión de bordes para evitar la dehiscencia de la sutura.

Ottawa rodilla

Solo radiografía en siguientes circunstancias, en caso de no darse tratar como lesión en tejidos blandos. Paciente con más de 55 años, dolor solo en rótula, dolor a palpación cabeza del peroné, impotencia de flexión 90º, incapacidad de soportar peso del cuerpo (caminar o balanceo).

Contribuyen enfermeras inmovilizaciones yeso:

Colocación o colaboración en colocación, protección piel vigilancia signos de alarma vasculares, neurológicos, síndrome compartimental, educación sanitaria, signos alarma, deambulación con dispositivos, adaptación para AVD, fomento de potencia muscular, colaboración en rehabilitación.

Tipos dolor:

Agudo, de inicio reciente relacionado con lesiones específicas con una duración máxima de hasta 6m. Crónico, duración superior a 6 meses. Maligno, delimitado por las expectativas de vida, consecuencia de cáncer y otras enfermedades terminales. No maligno, sin fin esperado.

Dolor nociceptivo y neuropático (Etiología):

Noci: manifiestan daño tisular. Somatico, general sensación lesión, característicos apto locomotor. Fijo, pulsatil, bien localizado. Fractura, esguince, quemadura. Visceral, generan sensación de enfermedad, origen en vísceras por invasión tumoral, obstrucción, inflamación. Difuso, radiado o mal localizado. Apendicitis, pancreatitis. Neuro: a causa de alteración en sist nervioso. Central, por fallo en procesamiento. Migrañas, cefalea. Periférico, por fallo percepción, neuralgia, postherpética, neuralgia del trigémino.

FR, etiología ulc arteriales

Déficit aporte sanguíneo por oclusión o insuficiencia arterial (macro o micro angiopatía) implica disminución de presión de perfusión capilar. Fr, tabaquismo, hipertensión arterial, hiperuricemia, dislipemia, obesidad, sedentarismo.

Contraindicaciones masaje

Posibilidad movilización coágulos, diseminación masas tumorales o infecciones. En casos de estados debilidad contraindicado realización masajes enérgicos.

UPP grado II:

Presentan la primera etapa de daño tisular en tejido epitelial con probabilidad de infecciones ya que se encuentra deteriorado. Pérdida parcial grosor piel. Úlcera superficial nivel cutánea con aspecto abrasión.

Horas heridas sucia para cierre por 2ª intención + antb

>6h, no suturar.

Efectos secundarios quimio piel y anejos: hipersensibilidad cutánea, protección solar, precaución. Uñas grafiles, cortadas cortas, productos endurecimiento. Alopecia, abordarlo, prevenirlo, afrontarlo.

Dif punto colchonero, sutura simple:

Colch, objetivo aproximación bordes sometidos a tensión durante la misma. Sutura simple, indicada en heridas de trayectoria múltiples o en incisión cambia dirección.

Fase limpieza o detersión en HC

Objetivo de cada cura será retirada de detritus y microorganismos patógenos sin dañar tejido neoformado. Lavar herida con suero fisiológico, ideal presión ejercida con jeringa de 20cc y abbocath 18g, retirar tejido necrótico con suavidad con gasa. Aplicación antisépticos cuando sea necesario y sin abusar ya que provocan citotoxicidad a células neoformadas, antiséptico más indicado corhexidina.

Anestesia local

Por infiltración in situ. Se debe aspirar para ver que no canalizamos ningún vaso. Subcutánea 45º no intradérmica 15º. Técnicas: infiltración in situ por solapamiento, patrón angular, bloqueo troncular.

Dolor:

Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial. American Pain Society (2003) Dolor es toda experiencia que una persona dice que lo es y existe siempre que diga que existe. McCaffery (1999)

Dimensiones dolor: más que síntoma es un problema. Mayor prioridad. Supone peligro fisiológico y psicológico para salud y recuperación del paciente. Dolor intenso es situaciones urgencia.

Consecuencias dolor

Psicosociales, disminuye capacidad para AVD, actividades recreativas, cuidado personal, rendimiento laboral, produce infelicidad. Pérdidas económicas persona, sist sanitario y sociedad. Físicas, aumenta riesgo complicaciones, retrasa curación, acelera progresión dolencias, contribuye insomnio, aumento peso, estreñimiento, estrés crónico, depresión, astenia, sedentarismo. Favorece hta, inmonodepresión, disfunción respiratoria, sobrecarga cardiaca, disminuye movilidad tránsito intestinal. Shock muerte.

Características dolor agudo y crónico:

Agudo, leve o intenso, respuesta del sn simpático (aumento pulso, ta, fc, diaforesis, midriasis), relacionado con daño tisular, se resuelve con su curación, paciente intranquilo, ansioso, refiere dolor, conducta dolor, grita, llora, agarra la zona, muecas dolor. Crónico, leve o intenso, respuesta sn parasimpático (ctes estables, piel seca, caliente, pupilas normales o midriáticas), no curación o continua tras curación etiológica, deprimido, retraído, no menciona dolor si se pregunta, no conducta dolor, pasividad.

CILDEAR:

Descripción dolor. Carácter, describir sensación (agudo, punzante, molestia, quemante, opresivo). Inicio, cuando empezó como ha cambiado. Localización, donde duele. Duración, cte o intermitente. Exacerbación, factores que empeoran. Alivio, factores que mejoran (postura, calor, apretar, silencio, oscuridad). Radiación, hacia donde irradia o se refiere.

Intervenciones no farmacológicas dolor:

Estimulación cutánea y masaje, frío-calor, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, iontoforesis, cambios postura y alineación, terapia ocupacional, distracción, técnicas de relajación, visualización positiva, hipnosis, met neuroquirúrgicos, terapias alternativas.

Efectos frío y recomendaciones

Anestésico, desensibilizante local, antiinflamatorio, precauciones zonas circulación deficiente, aplicar protegido no directamente, aplicar en tiempos cortos varias veces (máx 20min)

Efecto calor y recomendaciones

Aumenta flujo sanguíneo, facilita cicatrización, aplicación tª suave en intervalos, relajación muscular.

Efecto placebo:

Intervención farmacológica u otro tipo, utilizada como analgesia, pero no tiene dicho efecto. La persona responde al placebo por expectativa de que funciona, actitud persuasiva profesional influye efecto, puede responder + de forma ficticia por no defraudar, sigue dolor., efecto relación con el control descendente por autoproducción de endorfinas. No indicador de que la persona no sufre dolor. No usar para comprobar veracidad de dolor, no primera opción, no sustitutivo analgesia, utilizar en situaciones controladas e indicada su utilización. No eficaz no ético en otras situaciones.

Tipos presión en upp:

Presión directa o perpendicular, tangencial fuerzas de cizallamiento por fricción.

Tipos heridas crónicas según etiología:

UPP, úlceras venosas, varicosas, flebostáticas, arteriales, diabéticas.

Control factores sistémicos y locales para upp:

Sist, nutrición, suplementos si necesarios, hiperproteicos,

oligoelementos, cifras sanguineas, hidratación general y local, higiene adecuada, evitar humedad. Locales, gestion presión, cambios posturales, superficies de prevención, protección local, hidratación, ac grasos hiperoxigenados, apositos espuma

Upp grado III: Perdida total piel, afectación tejido subcutáneo.

Upp grado IV: destrucción areas extensas piel, afectación musculo, tendón, hueso, cavernas, tunelizaciones.

Fases proceso reparación cutánea: inicial o choque, detención hemorrágica, de limpieza o detersión, granulación o recostruccion, epitelizacion o plástica, maduración o remodelación.

Aspectos locales en valoración upp: localización lesión, zona con presión, friccion, cercana a esfínteres, dimensiones, tamaño, tunelizaciones, fondo necrótico, escara, esfacelado, granulación, epitelizacion, bordes vitales, desvitalizados, exudado, cantidad, tipo, olor, signos infección, local, zonal, sistémica, profundidad y estructuras implicadas, estado piel perilesional, integra, edematosa, macerada, eccematosa, eritematosa, presencia dolor, tipo, intensidad, durante cura.

Infección y contaminación upp: todas heridas crónicas están contaminas, no todas infectadas. Contaminada

Signos herida crónica infectada: inflamación, olor, color, calor, retraso cicatrización, aumento exudado, exudado purulento, cambios patrón dolor, decoloración, sangrado, fragilidad tejidos.

No antisépticos: son citotoxicos para nuevo tejido, povidona yodada, mecryl. No diferencian células propias fibroblastos de germenes. Queman tejidos, h2o2, no son efectivos en medio húmedo, se inhiben en presencia de materias organizas. Mas indicado clorhexidina.

Excepciones a la no utilización antisépticos tópicos: cuando se necesite disminuir carga microbiana, para desbridamiento qx, piel periférica para puncion cultivo, cuando se usen hacero durante tiempo limitado hasta que desaparezca inflamación perilesional.

Efectos positivos exudado no séptico: faciita desplazamiento macrófagos, células neofromadas, ph adecuado, disuelve enlaces tejido necrótico y fibrina, enzimas proteolíticos.

Razones fisiológicas cura humeda mejora proceso reparación: papel o2, se precisa incremento del o2 hemotransportado. Papel ph, medio acido, ph

Alteraciones proceso cicatrización: inflamación retardada o dificultosa, riesgo infección, prolongada o crónica, hipergranulacion, retracciones o hiperfibrosis, cicatriz hipertrófica, queloide, hiperpigmentada, a largo plazo ulceraciones y cáncer cutáneo.

Clasificación ulc vaculares según etiología: venosas, varicosas, tromboflebiticas, arteriales, macroangiopatia, microangiopatia.

Ulceras varicosas vs postflebiticas: varicosa, secundaria a varices, dx inspección morfología pierna varices, palpación pulsos pedios u oscilometría o dopller, descartar componente arterial, prurito, ubicación zona supramaleolar interna, aspecto lesiones unilateral y única, redondeada u ovalada, bordes irregulares, pigmentación en zona, dermatitis escamosa, superficiales, fondo hiperhmeico y mamelonado. Postfle, secundarias a trombosis, dx historia troboflebitis, descartar déficit arterial, piernas sin varices, induración, edurecimiento en manguito sobre tobillo, atrofia botella de champan invertida, pigmentación. Ubicación ambos lados tobillo. Aspecto lesiones, bordes muy irregulares, gran tamaño, dolor permanente.

Consejos prevención ulceras varicosas: evitar zapatos tacon, paralizan bombas musculares, prender ajustadas y que coarten, no permanecer a pie firme, caminar y otros je, evitar exposiciones prologadas sol y fuente calor, finalizar baños y duchas con agua fría en piernas, medias elásticas de compresión media-fuerte, especialmente en trabajos pie, embarazos, evitar obesidad.

Tto regional ulceras venosas: reposo en cama, paseos diarios, evitar estar de pie sin moverse, reposo con piernas elevadas, compresión local, medias o vendaje compresivo, cuidados de la piel atrófica, tto eccema varicoso.

Actuación herida aguda: protección profesional, guantes, valoración excepto urgencia vital, anamnesis paciente, historia herida, exploración herida y entorno. Intervención, hemostasia, limpieza, cierre herida, protección zona, sistémica tetanos infección. Registro, hc.

Anamnesis general paciente: alergias, latex, material sutura, antisépticos, atb, enfermedades roñicas graves, medicación, antiagregantes, anticoagulantes, inmunosupresores, antecedentes cicatrización anómala, inmunización antitetánica.

Lavar h2o2: sospecha infección por anaerobios, ocasiones para arrastre partículas

Melanoma cutáneo: asimetría, borde irregular, coloración irregular y crecimiento rápido, diámetro igual o mayor de 6mm, elevación de la superficie.

Ojal quirúrgico piel: sigueidno líneas langer, respetando la relación 1/3 ancho-largo, con bisturí

Adhesivos suturas: cianocrilatos o pegamentos, heridas sin tensión pequeñas, rectiineas con piel bordes seca. Tiras adhesivas = y situaciones no posible suturar, piel fina

Cuidados herida suturada: si dolor analgesia no aas, no manipular en 24h, reposo discrecional, planificar curas y retirada sutura, informar complicaciones y actuacion, evitar exposición sol 6m.

Anestésicos locales aplicación tópica: esteres en forma de geles, cremas, colirios. Emla, lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5%. Max 2g (7cm), máximo 20x30, en niños dosis menores, riesgo metamoglobinemia. Lamdalina (4% lidocaína)

Contraindicaciones anestésico local+vasoconstrictor: zonas acras, hipertiroideos, cardioapatas

RICE tto no farmacológico traumatismos: rest, descasno, reposo. Ice, hielo, compression, compresión, elevation, elevación.

Signos luxaciones: dolor imt, impotencia funcional, cambios morfológicos contorno articular y longitud del miembro afectado.

Precauciones generales vendaje: no apretarlo, no oculte empeoramiento lesión, posición anatomica, raíz de dedos, no ventanas, no arrugas, dobleces provocan lesiones cutáneas, evitar maceración cutánea humedad, separar piel piel, fijar esparadropa no enganches.

Efectos vendaje compresivo en venas: disminuye calibre venoso, importancia reflujo, presión sobre la intima venosa, aumenta veloc de flujo, potencia bomba muscular, reingresa liq extravasado.

Dolor visceral referido: daño de una zona se refiere a otro lugar. “me duele riñones pero daño en utero por dolor mestrual”. Típico iam. Hasta menopausia mujeres libres de sufrirlo por los altos niveles de estrógenos. Tienen distintos síntomas, dolor brazo izq mandibular y estomago iam mujeres. Hombre dolor pecho brazo izq.

Dolor raquídeo referido: duelen los nervios pero daño en raíces nerviosas que salen a medula. Típico ciática. Dolor muslo, rodilla, gemelo, planta pie. Daño en 2 vertebras rodean nervio ciático, si conducto pierde diámetro, vertebras pinzas nervio y dolor.