Cuidados Esenciales en el Postparto y Aspectos Clave de la Atención Obstétrica

La Visita Domiciliaria Postparto

Se debe realizar a la puérpera en los primeros 15 días después del parto. Esta visita tiene como objetivo revisar nuevamente todos los controles efectuados durante el internamiento en la clínica.

Evaluación del Recién Nacido (RN)

En cuanto al RN, se valorará:

• Ictericia
• Estado del cordón umbilical
• Estado de hidratación
• Otros signos relevantes (alimentación, eliminación, etc.)

Se recordará a la madre la importancia de solicitar cita para el programa del niño sano y verificar si se ha realizado la extracción de sangre para las pruebas metabólicas (cribado neonatal).

Indicaciones Comunes para una Cesárea

Los motivos más frecuentes para realizar una intervención cesárea incluyen:

• Presentación de nalgas persistente al término.
• Presentaciones fetales anómalas (ej. situación transversa, oblicua, presentación de frente o cara con mento posterior).
• Prolapso del cordón umbilical.
• Sospecha de pérdida de bienestar fetal o sufrimiento fetal (SF) agudo.
• Falta de dilatación cervical o detención de la progresión del parto a pesar de una dinámica uterina adecuada.
• Antecedente de dos o más cesáreas anteriores (riesgo de rotura uterina).
• Fiebre materna intraparto con sospecha de corioamnionitis que no responde a tratamiento.
• Primíparas de edad avanzada con otros factores de riesgo asociados.
• Herpes genital activo con lesiones visibles al momento del parto.
• Madre con infección por VIH/SIDA (según carga viral y protocolos vigentes para reducir la transmisión vertical).
• Fallo de inducción del parto (cuando no se logra el inicio del trabajo de parto activo).
• Placenta previa oclusiva total o parcial sintomática.
• Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae) con compromiso materno o fetal.
• Hipertensión arterial (HTA) severa, preeclampsia severa o eclampsia que no permiten la continuación segura del parto vaginal.
• Diabetes gestacional con macrosomía fetal estimada y sospecha de desproporción.
• Desproporción cefalopélvica confirmada.
• Pelvis anómala o estrecha que impide el paso del feto.
• Embarazo prolongado con condiciones cervicales desfavorables, riesgo fetal o fallo de inducción.
• Hidrocefalia fetal severa u otras malformaciones fetales incompatibles con el parto vaginal.
• Isoinmunización Rh grave con afectación fetal.
• Crecimiento intrauterino restringido (CIR) severo con signos de compromiso fetal.
• Embarazo gemelar (dependiendo de la presentación del primer feto, tipo de gemelaridad y otros factores).
• Indicaciones maternas electivas (cesárea a demanda, tras una exhaustiva información y valoración de riesgos y beneficios).
• Tumoración previa (ej. mioma cervical grande) que obstruye el canal del parto.
• Cirugía uterina previa significativa (ej. miomectomía transmural extensa, reconstrucción uterina).
• Feto macrosómico (peso fetal estimado muy elevado) con sospecha de desproporción pélvico-fetal.
• Amnionitis (corioamnionitis) establecida.
• Listeriosis materna con sospecha de infección fetal grave.
• Condilomas acuminados extensos que obstruyen el canal del parto o con riesgo de sangrado masivo.

Alteraciones Placentarias Comunes

Placenta Previa

Se refiere a la implantación anómala de la placenta en el segmento inferior del útero, cerca o cubriendo el orificio cervical interno (OCI), en lugar de su ubicación habitual en el fondo o cuerpo uterino (pared anterior o posterior).

Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP)

También conocido como abruptio placentae, es la separación prematura, parcial o total, de una placenta normalmente implantada en el útero, que ocurre después de las 20 semanas de gestación y antes del nacimiento del feto.

Características de la Contracción Uterina

Cada contracción uterina (CU) presenta un patrón cíclico caracterizado por el aumento de la presión intrauterina hasta alcanzar un punto máximo (acmé), seguido de una disminución hasta la siguiente contracción. Entre contracciones, existe un intervalo de relajación que es fundamental para la perfusión placentaria y el bienestar fetal.

Fases de la Contracción Uterina

• Fase de ascenso (o incremento): Aumento progresivo y relativamente rápido de la presión intrauterina. Su duración aproximada puede ser de unos 50 segundos.
• Acmé (o pico): Momento de máxima intensidad de la contracción y mayor presión intrauterina. Su duración es variable, generalmente breve (unos segundos).
• Fase de descenso (o decremento/relajación): Disminución progresiva de la presión intrauterina hasta alcanzar el tono basal. Esta fase puede tener una pendiente de descenso rápida (aproximadamente 50 segundos) seguida de una más lenta (pudiendo alcanzar hasta 100 segundos en total para el descenso completo).

Parámetros de la Actividad Uterina

Al evaluar la dinámica uterina, se consideran los siguientes parámetros fundamentales:

• Tono basal: Presión intrauterina mínima registrada en el útero durante el intervalo entre contracciones.
• Intensidad (o amplitud): Es el aumento de la presión intrauterina desde el tono basal hasta el acmé de la contracción.
• Frecuencia: Número de contracciones que ocurren en un período de tiempo determinado, usualmente se contabilizan en 10 minutos.
• Duración: Tiempo transcurrido desde el inicio perceptible de la contracción (cuando la presión comienza a elevarse sobre el tono basal) hasta su finalización (retorno completo al tono basal).
• Actividad uterina total: Es una medida global de la actividad contráctil del útero, a menudo expresada en Unidades Montevideo (UM), que se calculan multiplicando la intensidad promedio de las contracciones (en mmHg) por su frecuencia en 10 minutos.

Asistencia Durante el Puerperio Inmediato

Cuidados Postparto Inmediato (Primeras 2-4 Horas)

El control exhaustivo y continuo del estado materno durante las primeras horas (generalmente las 2 a 4 horas) siguientes al alumbramiento (expulsión de la placenta) es de vital importancia para la prevención, detección temprana y manejo oportuno de complicaciones, especialmente la hemorragia postparto.

Durante este período crítico, que usualmente transcurre en la sala de recuperación o de atención al postparto, se deben monitorizar y registrar de forma regular y frecuente los siguientes aspectos:

• Signos vitales: Tensión arterial (TA), pulso (frecuencia y características), frecuencia respiratoria (FR) y temperatura.
• Estado de conciencia y bienestar general de la madre.
• Contracción uterina (Globo de seguridad de Pinard): Palpación abdominal del útero para verificar su firmeza (debe estar bien contraído, duro) y su altura (generalmente a nivel del ombligo o ligeramente por debajo inmediatamente después del parto).
• Sangrado genital (loquios): Evaluar la cantidad, color (rojo vivo inicialmente) y presencia de coágulos. Se debe revisar la compresa perineal y la sábana bajo los glúteos.
• Revisión del periné y la vulva: Inspección de la episiotomía (si se realizó) o de desgarros suturados en busca de hematomas, edema excesivo, sangrado activo o dehiscencia de suturas.
• Diuresis: Vigilar la posible aparición de globo vesical (retención urinaria), que puede interferir con la contracción uterina y favorecer la hemorragia. Fomentar la micción espontánea.
• Dolor: Evaluar la intensidad y localización del dolor y administrar analgesia según pauta médica.

Profilaxis Farmacológica de la Hemorragia Postparto

Para prevenir la atonía uterina, que es la causa más común de hemorragia postparto temprana, se recurre de forma rutinaria a la administración de fármacos uterotónicos. Las opciones más comunes incluyen:

• Oxitocina: Es el fármaco de primera elección. Generalmente se administra en perfusión intravenosa (IV) continua (ej. 10 a 20 Unidades Internacionales (UI) diluidas en 500 ml de suero fisiológico (SF) o Ringer Lactato) inmediatamente después del alumbramiento o del nacimiento del hombro anterior del bebé.
• Metilergometrina (Methergin®): Puede administrarse por vía intramuscular (IM) o, con precaución, por vía intravenosa (IV) lenta. Está contraindicada en mujeres con hipertensión arterial, preeclampsia/eclampsia o enfermedad cardiovascular.