Control piramidal y extrapiramidal en la marcha: coordinación, compensaciones y evaluación clínica

Control piramidal y extrapiramidal

Piramidal: control voluntario, consciente y preciso de los músculos extrínsecos.

• Origen: corteza motora primaria (área 4 de Brodmann) y premotora.
• Control distal: movimientos finos.
• Activación: consciente.

Extrapiramidal: modula los músculos intrínsecos.

• No genera el movimiento inicial: modula, ajusta y automatiza mediante propiocepción y exterocepción.
• Intervienen ganglios basales, cerebelo y vías descendentes.
• Si el sistema extrapiramidal falla, el sistema piramidal puede descontrolarse.

Coordinación piramidal-extrapiramidal

La coordinación entre ambos sistemas permite iniciar movimientos conscientes y modularlos automáticamente para obtener un patrón motor eficiente.

• Planificación piramidal: el sistema piramidal inicia el movimiento consciente (por ejemplo: flexión de dedos, extensión de la articulación metatarsofalángica (AMTF), ajustes posturales voluntarios).
• Ejecución extrapiramidal: el sistema extrapiramidal modula el timing, la intensidad y la coordinación entre músculos intrínsecos y extrínsecos.
• Retroalimentación sensorial: los husos musculares, los órganos tendinosos de Golgi y los receptores plantares refinan continuamente el patrón motor.

Concepto clave

El patrón de contracción secuencial durante la marcha no es una decisión consciente, sino una respuesta automática refinada por aprendizaje motor, bajo control extrapiramidal y cerebeloso.

Secuencia temporal

1. Preparación extrapiramidal: prepara el tono postural basal, la rigidez necesaria y la coordinación refleja de los músculos intrínsecos.
2. Ajuste piramidal: se superpone para realizar ajustes voluntarios específicos.
3. Alteración patológica: si aparece fatiga, neuropatía o inhibición propioceptiva, el sistema extrapiramidal pierde capacidad de respuesta automática.
4. Compensación disfuncional: el sistema piramidal intenta compensar con reclutamiento excesivo, más rápido pero menos coordinado, generando deformidad.

Evaluación clínica de la lateralidad: maléolos y posiciones

Maléolos paralelos en supino y prono: no hay disimetría.

Interpretación de diferencias según la posición:

• Si la diferencia es igual en ambas posiciones: disimetría anatómica probable.
• Si la diferencia aparece en supino y no en prono: disimetría funcional causada por los ilíacos. En supino, si queda bloqueado el sacro, los únicos con movilidad libre son los ilíacos.
• Si la diferencia aparece en prono y no en supino: disimetría funcional causada por el sacro. En prono, si queda bloqueado el ilíaco, el único con movilidad libre es el sacro.
• Si las diferencias son distintas entre posiciones: posible bloqueo en C2.
• Si la diferencia se observa solo en bipedestación: problema en el pie.

Compensaciones en pelvis, rodilla y pie

Pelvis

• Anteriorización ilíaca: patrón CCCC (horizontaliza el sacro y alarga el miembro).
• Posteriorización ilíaca: patrón CCAA (elevación coxofemoral y acorta el miembro).

Rodilla

• Genu flexum y aumento de valgo (acorta).

Retropié

• Valgo (acorta).
• Varo (alarga).
• Equino (compensación extrema).

Examen clínico

Pruebas y signos a valorar: Downing, genu recurvatum (CCEE) o genu flexum (CCFF) y rótula (CCAA/CCCC).

Relación cadera — sacro

• Retroversión de cadera — corresponde a V. sacro (CCAA).
• Anteversión de cadera — corresponde a H. sacro (CCCC).

Patrones posturales asociados

• CCEE: hiperlordosis, dorso plano, rodilla en recurvatum.
• CCFF: cifosis dorsal, rectificación lumbar, genu flexum.

Influencia sobre la rótula

• Exceso CCAA: rótula rota externa.
• Exceso CCCC: rótula rota interna.

Test de lateralización

• Va hacia delante: por hipertonía de CCCC (se debe observar la cadera contraria).
• Va hacia atrás: por hipertonía de CCAA.

Nota: las siglas (CCCC, CCAA, CCEE, CCFF) se mantienen como en el documento original y se utilizan como códigos de patrones posturales y de movilidad para facilitar la correlación clínica. Interpretar siempre en el contexto de la exploración física y las pruebas funcionales.