Contenido Mínimo de la Historia Clínica y Gestión de Muestras

Contenido Mínimo de una Historia Clínica

Informe de alta, informe de anestesia, informe de quirófano y parto, gráfica de constantes, informe de anamnesis y exploración física, informe de urgencias, órdenes médicas, hoja de interconsulta, autorización de ingreso, consentimiento informado (documento en el que, mediante él, el paciente acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos) informe de anatomía patológica.

Pretratamiento en Recepción de Muestras

Las muestras se fraccionan con varias finalidades: repartir la muestra para varios análisis, conservarla para un análisis posterior, verificar el resultado o para una futura investigación.

Real Decreto 1093/2010

Establece los datos mínimos que deben contener los informes:

• Nombre y dirección del laboratorio.
• Nombre de las personas responsables.
• Número de identificación de la muestra.
• Datos o valores obtenidos de cada parámetro.
• Indicación de si es patológico o si se realiza en un laboratorio de referencia o colaborador.

Albarán

Documento con una lista detallada que acompaña a las mercancías que se reciben después de realizar un pedido.

Legislación Relacionada

• Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales.
• Ley 41/2002, de 14 de diciembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de obligaciones y derechos en materia de información y documentación clínica.