Conceptos Esenciales de Obstetricia: Embarazo, Parto y Cuidado Materno Fetal

Cambios Metabólicos Durante el Embarazo

El embarazo conlleva importantes cambios metabólicos, incluyendo un aumento de peso atribuible al crecimiento uterino, desarrollo mamario, aumento del líquido extracelular (LEC) y del volumen sanguíneo, con un incremento promedio de aproximadamente 12.5 kg.

Maniobras Obstétricas y Exploración Fetal

Actitud Fetal

Se refiere a la relación de las diferentes partes del feto entre sí. La actitud normal es la flexión, donde el feto se encuentra completamente flexionado sobre sí mismo.

Situación Fetal

Es la relación entre el eje longitudinal del feto y el de la madre. Puede ser longitudinal, transversa u oblicua. Una situación longitudinal es esencial para un parto vaginal.

Presentación Fetal

Es la parte del feto que se aboca al estrecho superior de la pelvis materna. Puede ser cefálica o pélvica.

• Cefálica:
  • Vértice (occipucio)
  • Frente (hueso nasal)
  • Cara (mentón)

Posición Fetal

Describe la relación de la columna vertebral del feto con el lado izquierdo o derecho de la madre. La más frecuente es Occipito-Izquierda Anterior (OIA).

• Bregma: Corresponde a la frente (anterior).
• Lambda: Corresponde al occipucio (posterior).

Maniobras de Leopold

Son cuatro maniobras de palpación abdominal utilizadas para determinar la posición y presentación fetal:

1. Primera Maniobra: Determina el polo fetal (cefálico o pélvico) que ocupa el fondo uterino.
2. Segunda Maniobra: Identifica la posición y situación fetal, localizando el dorso y las extremidades.
3. Tercera Maniobra: Evalúa la presentación fetal (peloteo fetal), distinguiendo si es cefálica o pélvica.
4. Cuarta Maniobra: Valora el encajamiento de la presentación en la pelvis y el grado de flexión.

Pelvimetría Clínica: Diámetros Pélvicos

La evaluación de la pelvis materna es crucial para predecir la viabilidad del parto vaginal. Los diámetros importantes son:

• Conjugado Diagonal: 12.5 cm (desde el borde inferior del pubis hasta el promontorio sacro).
• Conjugado Obstétrico: 10.5 cm.
• Conjugado Verdadero: 11 cm.

Estrechos Pélvicos

La pelvis se divide en tres estrechos principales:

• Estrecho Superior: Del promontorio sacro a la sínfisis del pubis.
• Estrecho Medio: A nivel de las espinas ciáticas.
• Estrecho Inferior: A nivel de las tuberosidades isquiáticas.

Planos de Hodge y Presentación Fetal

Relacionan el vértice de la presentación fetal con una serie de planos clínicos delimitados por el estrecho pélvico. Son cuatro:

1. Primer Plano: Del promontorio al borde superior de la sínfisis del pubis.
2. Segundo Plano: Del promontorio al borde inferior de la sínfisis del pubis.
3. Tercer Plano: Línea paralela al segundo plano, a nivel de las espinas ciáticas.
4. Cuarto Plano: Línea paralela al tercer plano, a nivel de la punta del cóccix.

Monitorización Fetal

Prueba Sin Estrés (NST)

Valora la reactividad de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en respuesta a los movimientos fetales. Se evalúan los siguientes parámetros:

• Duración: 20-40 minutos (cada cuadro grande en el registro mide 3 minutos).
• Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) Basal: Se mide durante 10 minutos entre dos contracciones sucesivas.
• Ascensos (Aceleraciones): Dos o más ascensos de la FCF con una amplitud de al menos 15 latidos por minuto (lpm) y una duración de 15 segundos.
• Variabilidad: Se refiere a las fluctuaciones de la FCF. Se clasifica en:
  • Silente/Ausente
  • Ondulatorio Angosto/Mínimo
  • Ondulatorio Normal/Moderado
  • Saltatorio/Marcado
• Clasificación:
  • Reactivo: FCF basal entre 110-160 lpm, con dos o más ascensos.
  • No Reactivo: Ausencia de aceleraciones o desaceleraciones.

Prueba Con Estrés (CST)

Se realiza para evaluar la función placentaria en presencia de alteraciones. Los resultados se interpretan como:

• Negativo: Buen pronóstico.
• Positivo: Mal pronóstico.
• Sospechosa: Desaceleraciones tardías intermitentes.
• Dudosa por Hiperestimulación: Contracciones en un corto período de tiempo.
• Insatisfactoria: Pocas contracciones para una evaluación adecuada.

Trabajo de Parto

Tipos de Contracciones

• Contracciones de Álvarez: No percibidas, antes de las 28 semanas de gestación (SDG).
• Contracciones de Braxton Hicks: Percibidas, sin dolor, a partir de las 28 SDG.
• Contracciones Verdaderas: Percibidas, con dolor y progresivas, que conducen a cambios cervicales.

La involución uterina, el proceso de retorno del útero a su tamaño normal, se completa aproximadamente 6 semanas postparto.

Etapas del Trabajo de Parto

El trabajo de parto se divide en varias etapas y fenómenos:

1. Encajamiento: Implica la flexión, orientación y asinclitismo de la presentación fetal al ingresar a la pelvis.
2. Descenso: Incluye la rotación interna (a 45°, 90° y 135°) del feto a través del canal de parto.
3. Expulsión: Se refiere al desprendimiento, extensión y rotación interna para el nacimiento del bebé.

Áreas de Atención al Parto

• Sala de Labor: Etapa previa al parto activo, donde se monitorea a la madre y al feto.
• Sala de Expulsión: Corresponde al segundo período del parto, donde ocurre el nacimiento. Para prevenir la hemorragia postparto, se administra oxitocina.
• Alumbramiento: Parte de la sala de expulsión, donde se produce el nacimiento de la placenta.

Posteriormente, se fomenta el contacto piel a piel entre la madre y el recién nacido para promover el vínculo y la lactancia.

Sufrimiento Fetal

Se define como una perturbación metabólica causada por la disminución de los intercambios fetomaternos.

• Crónico: Relacionado con deficiencias nutricionales o insuficiencia placentaria a largo plazo.
• Agudo: Causado por hipoxia súbita.

El pH fetal normal en sangre de cordón umbilical se encuentra entre 7.30 y 7.35.

Lactancia Materna: Pautas del IMSS

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) promueve la lactancia materna a través de los siguientes pasos, basados en la iniciativa Hospital Amigo del Niño:

1. Establecer una política escrita de lactancia materna que se comunique rutinariamente a todo el personal de salud.
2. Capacitar a todo el personal de salud en las habilidades necesarias para implementar esta política.
3. Informar a todas las embarazadas sobre los beneficios y el manejo de la lactancia materna.
4. Fomentar el contacto piel a piel precoz e ininterrumpido entre la madre y el bebé inmediatamente después del nacimiento, para que la madre reconozca a su bebé y se inicie la lactancia.
5. Enseñar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia, incluso si se separan de sus bebés.
6. No dar al recién nacido ningún alimento o líquido que no sea leche materna, a menos que sea médicamente necesario.
7. Practicar el alojamiento conjunto las 24 horas del día, permitiendo que las madres y los bebés permanezcan juntos.
8. Fomentar la lactancia a demanda del bebé, sin horarios fijos.
9. No dar biberones ni chupetes a los recién nacidos amamantados.
10. Fomentar la creación de grupos de apoyo a la lactancia materna y referir a las madres a ellos al alta hospitalaria.

Anexos Importantes

• Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna: Regula la publicidad y promoción de fórmulas infantiles para proteger la lactancia materna.
• Atención Amigable a la Madre: Promueve un trato respetuoso y digno durante el proceso de parto y postparto.
• Alimentación y VIH: Pautas específicas para la lactancia en madres con VIH, considerando la transmisión vertical.