Concepto Bobath: Aplicación y Técnicas en Fisioterapia Neurológica

Comparación entre Método y Concepto

Antes de iniciar esta comparación, es necesario definir los siguientes términos:

• Técnica: Conjunto de procedimientos y recursos de los que se sirve la ciencia o el arte para ejecutar una acción o pensamiento.
• Método: Ordenamiento que se sigue en las ciencias para hallar la verdad y enseñarla. Puede ser analítico o sintético.
• Concepto: Es abarcativo; integra técnica y método. Es la síntesis de una variedad de aspectos y, además, representa la esencia de un principio filosófico que se apoya en una forma de vida, es decir, la condición de cada persona en el aspecto antropológico, ecológico y filosófico, según su lugar de procedencia. Es universal.

Bases del Concepto Bobath

Mecanismo Reflejo Postural Normal

El ser humano puede moverse y realizar actividades altamente sofisticadas, manteniendo al mismo tiempo la postura y el equilibrio, gracias a una función del Sistema Nervioso: el Mecanismo Reflejo Postural Normal. En cada movimiento y cambio de postura, modificamos la ubicación de nuestro centro de gravedad con respecto a la base de sustentación, ya sea para mantenernos estáticos o para movernos con destreza. Para ello, el Sistema Nervioso Central (SNC) activa formaciones de músculos en patrones de movimiento. El cerebro no sabe nada acerca de músculos, solo acerca de movimientos. La resistencia a la gravedad exige la solución de dos problemas:

1. El tono muscular del cuerpo debe ser lo suficientemente alto como para vencer la acción de la gravedad.
2. El tono muscular no debe ser tan alto que impida los movimientos voluntarios.

El Mecanismo Reflejo Postural Normal se encarga de todas estas funciones y se convierte en un requisito previo para la actividad funcional normal. Este mecanismo necesita tres elementos importantes:

• Tono postural
• Inhibición recíproca
• Reacciones automáticas

Tono Postural

Usamos este término porque empleamos el tono muscular (estado de semicontracción de los músculos) para controlar el movimiento y la postura. Pensamos en patrones de movimiento y no en músculos aislados; al hablar de posturas, pensamos en la alineación que debemos observar en diversas posiciones y, de acuerdo con esto, saber qué cadenas musculares se encuentran afectadas (rectas o cruzadas).

Inhibición Recíproca

Es la acción simultánea y sincronizada entre músculos agonistas, antagonistas, sinergistas y fijadores, cumpliendo el papel que les corresponde, para lo cual van a tener que alterar su tono constantemente. Gracias a esto, podemos realizar actividades distales selectivas y de gran destreza, mientras que en los ejes proximales debe haber fijación dinámica. Cuando el tono está aumentado o disminuido, la inervación recíproca también se altera. Así, cuando un niño es hipotónico en exceso, por más que se estimule, no se activa la musculatura y, si lo hace, se produce un movimiento brusco e incoordinado, debido al desbalance de tensiones en los músculos agonistas, antagonistas, fijadores, etc. Si tenemos un niño hipertónico en exceso, veremos que no hay movimiento, no porque no exista la suficiente tensión para movilizar la articulación, sino porque el tono está tan aumentado que los músculos se bloquean entre sí.

Reacciones Automáticas

En el ser humano, estas reacciones son heredadas de generación en generación, producto de la ontogénesis, y gracias a ellas tenemos ciertas peculiaridades al movernos, con respecto a otros animales. Estas son:

• Reacciones de enderezamiento
• Reacciones de equilibrio
• Reacciones de defensa

Reacciones de Enderezamiento

Son respuestas automáticas que permiten vencer la acción de la gravedad, no solo manteniendo la posición normal de la cabeza en el espacio (cara vertical, boca horizontal), sino también la alineación normal de la cabeza y el cuello con el tronco, y del tronco con las extremidades. Esto se da en sentido cefalocaudal, lo que nos permite a los fisioterapeutas realizar los giros, primero desde la cabeza, luego desde la cintura escapular, la cintura pélvica y, por último, los miembros superiores e inferiores. Las reacciones de enderezamiento se subdividen en:

• Reacción de enderezamiento del cuello
• Reacción de enderezamiento laberíntico sobre la cabeza
• Reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza
• Reacción de enderezamiento del cuerpo sobre el cuerpo
• Reacción de enderezamiento óptico

Las reacciones de enderezamiento usan los siguientes receptores:

• Propioceptores de cabeza y cuello
• Receptores vestibulares
• Receptores ópticos
• Receptores articulares (I, II, III)

Reacciones de Equilibrio

Son respuestas automáticas que nos permiten establecer la postura inicial cuando se ha variado inesperadamente la fuerza de la gravedad, utilizando el aumento del tono. Los receptores para el equilibrio son propioceptores, receptores vestibulares y receptores ópticos.

Reacciones de Defensa

Son respuestas automáticas que aparecen cuando las respuestas de equilibrio han fallado. Sirven para la protección y veremos que, para no caer, el niño pondrá las manos. Primero aparecerán hacia abajo, adelante, a los costados y, por último, hacia atrás.

Mecanismo Reflejo Postural Anormal

Cuando existe alguna lesión o interferencia en cualquier parte del recorrido del Sistema Nervioso Central o del Sistema Musculoesquelético, el Mecanismo Reflejo Postural Normal podría alterarse. A nivel muscular, si se lesiona o altera el Mecanismo Reflejo Postural Normal, se interferirá en el músculo. Bioquímicamente, existirá una alteración, ya que existe un circuito de información de retorno, pero el proceso químico que originará la contracción muscular adecuada no se dará. Si el problema es periférico, se encontrará alterado o interferido el circuito de entrada y salida de la médula espinal a nivel de raíces nerviosas, lo que también originará una alteración del Mecanismo Reflejo Postural Normal, ya que no se percibirán sensaciones y, por lo tanto, no subirá información ni habrá respuestas. Cuando el compromiso comienza a nivel medular, se pueden encontrar algunas características de patrones anormales, como el empuje extensor, la retirada flexora y la extensión cruzada. Estas respuestas aparecerán ante una estimulación estereoceptiva, propioceptiva o cutánea, y se manifestarán, por ejemplo, con un incremento de los componentes extensores, un aumento de los componentes flexores o una flexión y extensión. Estos reflejos estarán presentes en los compromisos que impliquen falta de control a nivel medular, donde haya una lesión a nivel de la vía piramidal en cualquiera de los dos haces, cruzados o directos, y que no permitan la inhibición adecuada de estos mecanismos, liberándolos. Cuando la lesión es a nivel del tallo, aparecen las llamadas reacciones tónicas (respuestas primarias que se prolongan en su desaparición o que nunca desaparecen). Las reacciones tónicas son respuestas no voluntarias que varían con el tono y, producto de la aparición del tono, pueden aparecer movimientos que tienen ciertas características de desviación de la normalidad:

• Tónico Cervical Asimétrico
• Tónico Cervical Simétrico
• Tónico Laberíntico
• Reacción Positiva de Apoyo

Reacciones Asociadas

Son quizás las más importantes de todos los reflejos tónicos anormales, siendo responsables, más que ningún otro, del desarrollo de contracturas y deformidades. Son respuestas no voluntarias que aparecen al esfuerzo o al inicio de alguna actividad nueva, el estrés, la pérdida del equilibrio o la falta de equilibrio que involucra ejes y movimientos en masa globales.

Sinergias

Pueden ser flexoras o extensoras, tanto para miembros superiores (MMSS) como para miembros inferiores (MMII). Tienen características estereotipadas y, siempre que las provoquemos o evoquemos, tendrán las mismas características: Sinergia Flexora del Miembro Superior, Sinergia Extensora del Miembro Superior, Sinergia Flexora del Miembro Inferior y Sinergia Extensora del Miembro Inferior.

Sincinesias

Son movimientos involuntarios que, por lo general, aparecen en el otro hemicuerpo o en el otro segmento. Muchas veces aparecen por imitación, o el movimiento del lado afectado aparece en el lado sano.

Recursos Técnicos del Método Bobath

Entre las técnicas de tratamiento de Bobath, se encuentran los hoy llamados Recursos Técnicos, que tienen su fundamento en la activación selectiva de ciertos receptores. Entre los recursos técnicos que aplica Bobath, tenemos:

Tapping (Percusión o Golpeteo)

• Tapping inhibitorio: Se aplica en el músculo antagonista. Por inervación recíproca, este se activará y el músculo fuerte o hipertónico se inhibirá.
• Tapping estabilizador: Este tipo de tapping se aplica en los músculos agonistas y antagonistas porque, como su nombre lo indica, se pretende la estabilización del eje que estamos tratando.
• Tapping de barrido: Este tipo de tapping se aplica siguiendo la dirección de las fibras de un músculo. Es un tapping con deslizamiento.
• Tapping alterno: Nos servirá cuando queramos regular la inhibición recíproca, ya no estabilizar una postura, porque si estabilizamos una postura, ambos grupos se quedan contraídos, pero no se obtiene una función.

Colocación o “Placing”

Es el ajuste postural que se debe dar en cierto grupo muscular para vencer la gravedad, originando una contracción, o para mantener o movilizar un segmento. Esta colocación actúa bajo el principio neurofisiológico de que la acción de la gravedad hace que se produzca una contracción y da la responsabilidad de mantener la postura.

Presión

Cuando hacemos las maniobras facilitadoras, realizamos un ajuste de los ejes. Esta presión es aproximación. Al realizar esta maniobra, estamos estimulando propioceptores. Al realizar la presión, hacemos que el niño comience a conocer la sensación del peso del cuerpo sobre sus articulaciones.

Contacto Manual

Es la aplicación de las manos en busca de relacionarse con el paciente, además de servir como una forma de buscar la relajación.

Tracción

Es la separación de las carillas articulares que se aplica en los momentos de la facilitación.

Preparación-Facilitación

Cuando surgió este método, tenía como principio básico lo que se conocía como Inhibición-Facilitación. Con la evolución del método, esto ha ido variando y, con la terminología actual, se le conoce como Preparación-Facilitación.

Preparación

Se basa en la inhibición de las posturas patológicas provocadas por las reacciones tónicas presentes en el niño con parálisis cerebral espástica. La inhibición es un factor importante en el control de la postura y el movimiento. Es un mecanismo neurofisiológico que se da también a nivel central, donde centros superiores ejercen influencia diversa con la finalidad de regular el movimiento. Los principales objetivos de la preparación son:

• Regular el tono muscular.
• Regular la sensibilidad.
• Regular el sistema musculoesquelético en relación con el alineamiento.
• Regular la inervación recíproca en relación con patrones disociados del movimiento.
• Devolver la propiedad viscoelástica del músculo.
• Mejorar la elasticidad de fascias, ligamentos y aponeurosis.
• Conseguir la calma motriz.

Fases de la Preparación

La preparación se divide en dos fases principales:

1. Posturas Inhibitorias Reflejas (PIR): Son posturas antagónicas a las que el paciente acepta como normales. Su objetivo principal es dar sensación de postura.
2. Modalidades de Movimiento de Inhibición Reflejo (MMIR): Surgieron como un complemento o un perfeccionamiento de las PIR. Buscan dar sensación de movimiento normal.

Ejemplos de Posturas Inhibitorias de Reflejos Patológicos

• Postura inhibidora de reflejos en decúbito supino con flexión de caderas, rodillas, columna vertebral, hombros y cabeza.
• Postura inhibidora de reflejos en decúbito supino con flexión de la cadera, rodillas, columna vertebral, hombros y cabeza en extensión.
• Postura inhibidora de reflejos en decúbito dorsal con rodillas flexionadas, cadera y columna extendidas, cabeza flexionada y hombros apoyados en la camilla.
• Postura inhibidora de reflejos en decúbito lateral con flexión de las caderas, rodillas, columna vertebral, hombros y cabeza.
• Postura inhibidora de reflejos en decúbito supino con las rodillas flexionadas al extremo de la camilla.
• Postura inhibidora de reflejos en decúbito prono, con columna, caderas y rodillas extendidas y codos flexionados.

Consideraciones Generales para la Preparación

• La inhibición es un proceso dinámico, donde la iniciamos desde una postura de inhibición y, a continuación, la seguimos de las modalidades de movimiento de inhibición reflejo.
• El fisioterapeuta deberá evaluar y definir los patrones de anormalidad.
• Los patrones inhibitorios deben iniciarse con un movimiento de rotación y en las zonas de control de los ejes proximales (cabeza, cintura escapular o pélvica).
• También deben considerarse los conceptos de actividad puente, puntos de apoyo y superficies de apoyo.
• La preparación debe realizarse en sentido cefalocaudal, es decir, de proximal a distal. Si consideramos que la posición de la cabeza genera cambios en el tono y la postura por influencia laberíntica, propioceptiva y óptica, es allí donde debemos iniciar el proceso de preparación.

La preparación sigue una secuencia ontogenética del neurodesarrollo:

1. Alineación de la cabeza
2. Alineación de cintura escapular y pélvica
3. Alineación de hombros y caderas
4. Alineación de codos y rodillas
5. Alineación de muñecas y tobillos
6. Alineación de carpo y tarso
7. Alineación de metacarpofalángicas y metatarsofalángicas
8. Alineación de falanges distales

Facilitación

Una vez obtenida la inhibición de los patrones anormales y de la hipertonía, o durante la misma, vamos a estimular, no en forma directa sino indirecta, la aparición de las reacciones de enderezamiento y de las reacciones de equilibrio, bases de la actividad motora normal. El objetivo de la facilitación es llevar al niño con parálisis cerebral a que realice todas las etapas del desarrollo motriz con patrones normales. La facilitación viene a ser la aceleración de todo proceso biológico normal, en donde, con ciertas maniobras, se utilizan los neurorreceptores con la finalidad de obtener, fundamentalmente, la activación de reacciones automáticas. Debemos hacer una diferenciación para la aplicación de esta etapa de facilitación, que variará según el tipo de lesión. Si es un cuadro espástico, deberemos colocar al niño en una postura de relajación, realizar la preparación y luego la facilitación. Si es un cuadro atetósico o atáxico, usaremos la preparación y la facilitación al mismo tiempo. Se pueden distinguir dos momentos en la maniobra de facilitación: la aceleración y la desaceleración. La aceleración la acompañaremos de una tracción y la desaceleración de una aproximación.

Momentos en el Proceso de Facilitación

1. Dado el estímulo, se producirá una respuesta que se traducirá en una postura.
2. Se realizará la estabilización de la postura, aunque esta fuera intermedia.
3. Desplazamiento durante la entrada y salida de la postura.

Bobath usa puntos clave o zonas clave desde donde se realizarán las tomas para facilitar al niño. Entre las más importantes, se encuentran: cabeza, hombro, cadera y tronco. Entre las secundarias: rodilla, pie, codo y mano.