Comprensión Integral de los Trastornos Mentales: Diagnóstico y Abordaje Clínico

Trastornos de la Personalidad

Personalidad

Cualidad única, sentimientos y metas de un individuo. Es un patrón de conductas, pensamientos y emociones que se desarrolla desde la infancia hasta la adultez.

• Componentes Básicos:
  • Carácter: Características adquiridas durante el crecimiento conforme a normas sociales.
  • Temperamento: Disposición biológica hacia ciertos comportamientos.
• Rasgo: Disposición amplia y estable a comportarse de cierta manera. Es la expresión típica de un sujeto y los signos externos que manifiesta socialmente.
• Evaluación de la Personalidad: Incluye la idea propia del individuo sobre sí mismo, su conducta durante la entrevista y la opinión de personas conocidas. El médico que ha tratado al paciente por largo tiempo es el más indicado para esta evaluación.
• Elementos de Evaluación: Rasgos de personalidad, relaciones sociales, uso de sustancias, estado anímico.

Trastornos de la Personalidad (TP)

Son una expresión extrema y desadaptativa de la personalidad que causa sufrimiento significativo. No son entidades médicas en el sentido tradicional, sino estilos problemáticos de adaptación humana. Es importante destacar que nadie presenta elementos "puros" de un TP; la mayoría de los rasgos se sitúan dentro de un continuo entre la normalidad y la patología.

• Características: Suelen ser precoces, globales, causan sufrimiento, son inflexibles y no son atribuibles al consumo de sustancias, una enfermedad médica u otro trastorno mental.
• Etiología: Incluye factores como la herencia (educación, circunstancias, experiencias), la infancia (dinámica familiar), las relaciones sociales (amistades) y la influencia sociocultural (valores, tradiciones).
• Clasificación: Según el DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) y Siever. (Nota: El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), Histriónico y Dependiente son más frecuentes en mujeres).

Clúster A (Trastornos Raros o Excéntricos)

Se caracterizan por la distancia, el desinterés, la extravagancia y la susceptibilidad. Incluye:

• Trastorno de la Personalidad Esquizoide
• Trastorno de la Personalidad Paranoide
• Trastorno de la Personalidad Esquizotípico (considerado una variante de la esquizofrenia).

Clúster B (Trastornos Dramáticos, Emocionales o Erráticos)

Se caracterizan por la emotividad, el dramatismo, la inestabilidad y la impulsividad. Incluye:

• Trastorno de la Personalidad Antisocial
• Trastorno Límite de la Personalidad
• Trastorno de la Personalidad Histriónico
• Trastorno de la Personalidad Narcisista

Clúster C (Trastornos Ansiosos o Temerosos)

Se caracterizan por la ansiedad y el temor. Incluye:

• Trastorno de la Personalidad Dependiente
• Trastorno de la Personalidad Obsesivo-Compulsivo
• Trastorno de la Personalidad por Evitación

Bases Neurobiológicas por Clúster:

• Clúster A: Relacionado con alteraciones cognitivas/perceptuales y el sistema dopaminérgico. Asociado a trastornos del espectro esquizofrénico.
• Clúster B: Relacionado con la desregulación afectiva y del impulso. Implica sistemas colinérgicos, noradrenérgicos y serotoninérgicos. Asociado a trastornos afectivos e impulsivos.
• Clúster C: Relacionado con la ansiedad. Implica sistemas noradrenérgicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos y gabaérgicos. Asociado a trastornos de ansiedad.

Trastorno de la Personalidad Generalizado

Es un patrón perdurable que afecta la cognición, la afectividad, la función interpersonal y el control de los impulsos. Se caracteriza por ser inflexible, estable y crónico.

Trastornos de la Personalidad del Clúster A

Para el diagnóstico, se requieren 4 o más criterios.

Trastorno de la Personalidad Paranoide

Se caracteriza por una desconfianza generalizada hacia la pareja y los amigos. Pueden ser percibidos como violentos o ilegales en sus acciones, con una preocupación excesiva por la lealtad y la creencia de que "todos son malos".

• En la Entrevista: Se muestran como defensores de una argumentación racional desde su punto de vista, suelen repetir sus quejas y victimizarse.
• Criterios Diagnósticos (DSM-5): Sospecha injustificada, preocupación por la lealtad, falta de confianza, lectura encubierta de significados amenazantes, rencor persistente, percepción de ataques a su persona o reputación, y sospecha recurrente de infidelidad de la pareja.
• Epidemiología: Más frecuente en hombres (V>M). Asociado a trastornos delirantes de tipo persecutorio.

Trastorno de la Personalidad Esquizoide

Se caracteriza por un profundo aislamiento social, dificultad para expresar la ira, baja habilidad social y una preferencia por actividades solitarias.

• En la Entrevista: Marcan una clara distancia con el entrevistador. Pueden presentar episodios psicóticos breves bajo estrés.
• Criterios Diagnósticos (DSM-5): No disfruta de relaciones íntimas, prefiere actividades solitarias, muestra poco o ningún interés en tener experiencias sexuales, disfruta de pocas o ninguna actividad, carece de amigos íntimos o de confianza, muestra indiferencia a los halagos o críticas, y presenta frialdad emocional o afectividad aplanada.
• Etiología: Más común en hombres, a menudo se observa en entornos como prisiones.

Trastorno de la Personalidad Esquizotípico

Se caracteriza por un pensamiento irracional, déficit en las relaciones sociales, conductas extravagantes (creencias en la magia o el sexto sentido) y un lenguaje peculiar. Se considera una variante del espectro de la esquizofrenia.

• En la Entrevista: Presentan una argumentación peculiar que puede sorprender al entrevistador.
• Criterios Diagnósticos (DSM-5, ≥5): Ideas de referencia, creencias extrañas o pensamiento mágico, experiencias perceptivas inusuales (ilusiones corporales), pensamiento y lenguaje extraños, suspicacia o ideación paranoide, afecto inapropiado o constreñido, comportamiento o apariencia excéntricos, falta de amigos íntimos y ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad.
• Epidemiología: Mayor prevalencia en familiares de primer grado de personas con esquizofrenia.

Trastornos de la Personalidad del Clúster B

Trastorno de la Personalidad Antisocial

Se caracteriza por la mentira patológica y la cosificación de los demás.

• Etiología: Mayor concordancia en gemelos monocigóticos. Se asocia con alteraciones en el lóbulo frontal y una disminución de la actividad en la región ventromedial.
• Epidemiología: Más frecuente en hombres, con una edad de inicio típica entre los 22 y 44 años.
• Diagnóstico Diferencial: Narcisista, Histriónico, Trastorno Límite de la Personalidad (TLP).
• En la Entrevista: Pueden parecer agradables, pero también arrogantes y fanfarrones. Utilizan la información externa para manipular.
• Criterios Diagnósticos (DSM-5, ≥3): Incumplimiento de las normas sociales, engaño, impulsividad, irritabilidad/agresividad, desatención imprudente de la seguridad propia o ajena, irresponsabilidad constante y ausencia de remordimiento.

Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)

Se caracteriza por una inestabilidad generalizada. La personalidad carece de una estructura sólida, con difusión de la identidad. Utilizan mecanismos de defensa tanto maduros como primitivos, y la realidad suele estar conservada.

• Presentan una personalidad excitable. Adolf Stern fue el primero en denominarla. Se observa idealización y devaluación extremas, un intenso temor al abandono y comportamientos de automutilación o suicidas.
• Epidemiología: Es el TP más frecuente. Predomina en mujeres. Existe una mayor prevalencia en familiares.
• En la Entrevista: Muestran alteración de la identidad, inestabilidad, imprevisibilidad, impulsividad y un alto riesgo de suicidio.
• Etiología: Se asocia con una disminución del volumen del lóbulo frontal y del hipocampo, disfunción dopaminérgica frontal, disminución de la serotonina y aumento de la noradrenalina y dopamina subcortical.
• Factores de Riesgo: Madre con TLP, ser mujer, antecedentes de trauma y la adolescencia como período de vulnerabilidad.
• Criterios Diagnósticos (DSM-5, ≥5): Esfuerzos frenéticos para evitar el desamparo real o imaginado, patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas, alteración de la identidad, impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas, comportamientos o amenazas suicidas recurrentes o automutilación, inestabilidad afectiva, sentimientos crónicos de vacío, enfado intenso e inapropiado, e ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
• Diagnóstico Diferencial: Esquizofrenia, Trastorno Paranoide, Trastorno Histriónico. Presenta alta comorbilidad con otros trastornos.
• Diferenciación de la Depresión: El TLP se caracteriza por un estado de ánimo fluctuante, mayor impulsividad e inestabilidad, y comorbilidad con bulimia o anorexia.

Trastorno de la Personalidad Histriónico

Se caracteriza por la superficialidad, una "máscara" en la vida, un exceso de emotividad y una constante demanda de atención. Se sienten especiales, no comprenden bien las situaciones y culpan a otros de sus fracasos. Se manifiesta en dos planos:

• Plano Emocional: Emotividad excesiva.
• Plano Relacional: Necesidad imperiosa de llamar la atención.

• Criterios Diagnósticos (DSM-5, ≥5): Se siente incómodo si no es el centro de atención, interacción con los demás a menudo caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador, expresión emocional superficial y rápidamente cambiante, utiliza constantemente el aspecto físico para llamar la atención, estilo de hablar excesivamente impresionista y carente de detalles, autodramatización, teatralidad y expresión exagerada de la emoción, sugestionabilidad y considera las relaciones más íntimas de lo que son en realidad.
• Epidemiología: En mujeres, se asocia más con intentos de suicidio; en hombres, con abuso de sustancias.
• Diagnóstico Diferencial: TLP, Trastorno de Somatización.

Trastorno de la Personalidad Narcisista

Se caracteriza por la grandiosidad, una autoimagen hipervalorada y una incapacidad para percibir la realidad de sí mismos. Predomina en adultos.

• En la Entrevista: El entrevistador puede sentirse cuestionado o examinado. El paciente puede transmitir una sensación de "honor" o superioridad.
• Criterios Diagnósticos (DSM-5, ≥5): Sentimientos de grandeza o prepotencia, fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor ideal, cree que es "especial" y único, necesidad excesiva de admiración, sentimiento de privilegio, explota las relaciones interpersonales, carece de empatía, envidia a los demás o cree que los demás le envidian, y muestra comportamientos o actitudes arrogantes.
• Epidemiología: Más frecuente en varones. Pueden desarrollar depresión en la edad media.
• Diagnóstico Diferencial: Trastorno Límite de la Personalidad, Histriónico, Antisocial.

Trastornos de la Personalidad del Clúster C

Trastorno de la Personalidad Dependiente

Se caracteriza por la sumisión, una necesidad excesiva de protección, y una percepción de sí mismo como frágil, desvalido e incompetente. Tienden a ver a los demás como competentes y fuertes.

• En la Entrevista: Buscan constantemente la aprobación, pueden ser "pegajosos" y generar incomodidad.
• Criterios Diagnósticos (DSM-5, ≥5): Dificultad para tomar decisiones cotidianas sin un excesivo consejo y reafirmación de los demás, necesidad de que otros asuman la responsabilidad en la mayoría de las áreas importantes de su vida, dificultad para expresar el desacuerdo con los demás por miedo a perder el apoyo o la aprobación, dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo, va demasiado lejos para obtener la aceptación y el apoyo de los demás, se siente incómodo o indefenso cuando está solo, busca con urgencia otra relación como fuente de cuidado y apoyo cuando termina una relación estrecha, y preocupación no realista por el miedo a ser abandonado y tener que cuidar de sí mismo.
• Epidemiología: Más frecuente en mujeres.
• Diagnóstico Diferencial: Trastornos del Eje I (Depresivo, de Angustia, Agorafobia), TLP.

Trastorno de la Personalidad Obsesivo-Compulsivo

Se caracteriza por el sacrificio y el perfeccionismo. Hay una preocupación excesiva por el orden, el control y la evitación de errores. Puede empeorar la evolución de trastornos del Eje I (como la anorexia).

• En la Entrevista: Puede ser tediosa, con exceso de detalles, racionalización y un control emocional marcado.
• Criterios Diagnósticos (DSM-5, ≥4): Preocupación por los detalles, las reglas, las listas, el orden, la organización o los horarios, perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas, dedicación excesiva al trabajo y la productividad, inflexibilidad moral, ética o de valores, incapacidad para deshacerse de objetos inútiles, renuencia a delegar tareas o trabajar con otros, avaricia y rigidez y obstinación.
• Epidemiología: Más frecuente en hombres. Asociado a trastornos de ansiedad.
• Diagnóstico Diferencial: Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), diferenciándose en que el TPOC no presenta rituales o compulsiones manifiestas.

Trastorno de la Personalidad por Evitación

Se caracteriza por una hipersensibilidad al rechazo o a la evaluación negativa, lo que lleva a un retraimiento social. Presentan baja autoestima, se sienten vulnerables e incompetentes, y perciben a los demás como exigentes.

• En la Entrevista: Es importante ser cautos en el trato y evitar las críticas.
• Criterios Diagnósticos (DSM-5, ≥4): Evita actividades laborales que impliquen un contacto interpersonal significativo por miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo, se muestra poco dispuesto a establecer relación con los demás a no ser que esté seguro de que va a ser apreciado, se muestra retraído en las relaciones íntimas, preocupación por ser criticado o rechazado en situaciones sociales, inhibición en nuevas situaciones interpersonales, se ve a sí mismo como socialmente inepto, poco atractivo o inferior a los demás, y es reacio extremo a asumir riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades.
• Epidemiología: Igual prevalencia en hombres y mujeres (H=M). Asociado a fobia social.
• Diagnóstico Diferencial: Trastorno de Ansiedad Social, Esquizoide, Dependiente.

Tratamiento de los Trastornos de la Personalidad

Objetivo General del Tratamiento:

• Tomar conciencia del trastorno.
• Controlar la conducta desadaptativa.
• Mejorar la autoestima.

• Psicoterapia: Es el tratamiento de elección para los trastornos de la personalidad.

Tratamiento Psicofarmacológico:

• Clúster A: Se dirigen a la disfunción dopaminérgica. Se utilizan antipsicóticos como la Risperidona y la Olanzapina para tratar la distorsión cognitiva/perceptual.
• Clúster B: Se enfocan en los sistemas serotoninérgico, noradrenérgico y colinérgico. Se utilizan ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) como la Fluoxetina y la Sertralina para la impulsividad, agresividad e inestabilidad afectiva.
• Clúster C: Se dirigen a los sistemas noradrenérgico, serotoninérgico, dopaminérgico y gabaérgico. Se utilizan betabloqueantes (BB) como el Propanolol y benzodiacepinas como el Alprazolam.

Trastornos Adictivos

Definiciones Clave:

• Droga: Sustancia psicoactiva. Si es prescrita por un médico, se considera un fármaco.
• Adicción: Consumo repetido de una sustancia con dificultad para interrumpirlo voluntariamente, y una fuerte determinación para obtener la sustancia por cualquier medio.
• Conductas Adictivas: Presentan nexos psicológicos y neurobiológicos similares al abuso de drogas, pero no necesariamente implican sustancias (ejemplos: ludopatía, sexo compulsivo, ejercicio físico extenuante, compras compulsivas).
• Abuso de Sustancias: Uso que provoca problemas significativos. El paciente puede aceptar el uso, pero no reconocer el abuso.
• Intoxicación: Estado pasajero con síntomas que desaparecen, pero que pueden dejar daños acumulados a largo plazo.
• Tolerancia: Necesidad de usar una dosis crecientemente mayor de la sustancia para conseguir el mismo efecto, o un efecto marcadamente menor con la misma dosis.
• Abstinencia: Conjunto de signos y síntomas que aparecen al dejar de consumir o disminuir la dosis de una sustancia.
• Dependencia: Estado en el que la droga ha modificado la neurotransmisión cerebral. La persona ha perdido el control sobre el consumo, no puede dejarla y afecta significativamente su vida diaria.

Epidemiología y Etiología:

• Alcohol: Afecta al 4% de la población. Es la principal causa de muerte relacionada con el consumo de alcohol. La proporción es de 4 hombres por cada mujer. La edad de inicio suele ser a los 15 años.
• Marihuana: Se estima que 26 de cada 100 personas la ofrecen y 3 de cada 10 la consumen. En Perú, la marihuana puede ser hasta 3 veces más potente debido a su contenido de tetrahidrocannabinol (THC).
• Cocaína: La edad de inicio es alrededor de los 20 años. La pasta básica de cocaína (PBC) tiene una prevalencia del 2.2% y una edad de inicio de 18 años. Procede de la planta Erythroxylum coca.

Factores Individuales de Riesgo:

• Personalidad
• Actitudes
• Creencias
• Genética
• Presión social

Mecanismos de Acción de Sustancias:

• Cocaína: Bloquea los canales de Na+ dependientes de voltaje. Inhibe la recaptación de dopamina, serotonina y noradrenalina en el SNC, especialmente en el circuito mesocorticolímbico dopaminérgico. El consumo crónico puede llevar a atrofia e isquemia cerebral.
• Alcohol (Etanol): Se oxida a acetaldehído por la enzima Alcohol Deshidrogenasa (ADH), que luego se convierte en acetato (CO2 + H2O). La elevación del acetaldehído y una reducción enzimática por el gen ALDH2 causan enrojecimiento facial. Potencia el receptor GABA y antagoniza el glutamato, lo que deprime el SNC. El consumo agudo libera beta-endorfinas, aumentando la liberación de dopamina a nivel del Núcleo Accumbens. La hipofunción gabaérgica y la hiperfunción glutamatérgica son características de los síntomas de abstinencia. Se produce una neuroadaptación de los receptores opioides y un aumento de los canales de Ca++. El aumento de la actividad dopaminérgica en el Núcleo Accumbens está relacionado con la repetición de la conducta adictiva.

Clasificación de Sustancias Psicoactivas:

• Opiáceos: Opio, morfina, heroína, metadona (actúan sobre receptores opioides).
• Depresores del SNC: Alcohol (OH), barbitúricos, hidrato de cloral, paraldehído, clormetiazol.
• Tranquilizantes: Benzodiacepinas.
• Estimulantes: Cocaína, Khat, Cafeína, Anfetaminas (y sus derivados sintéticos).
• Alucinógenos: Peyote, mescalina, hongos psilocibios, LSD.

Diagnóstico:

• Alcohol: Se utiliza el cuestionario CAGE (1 punto: posible problema con el alcohol; 2 o más puntos: probable alcoholismo).

Nivel de Alcoholemia:

• 0.1-0.5 g/L: Subclínico.
• 0.5-1.5 g/L: Ebriedad leve.
• 1.5-2.5 g/L: Ebriedad absoluta.
• 2.5-3.5 g/L: Grave alteración de la conciencia.
• >3.5 g/L: Coma etílico.

Trastornos Psicosociales

Sexualidad Humana:

Está determinada por la interrelación de diversos factores:

• Circunstancias y experiencias previas.
• Cultura.
• Religión.

• Es un aspecto central del ser humano, que abarca el sexo, las identidades, los papeles de género y el erotismo. Se expresa a través de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores y conductas. Puede incluir todas estas dimensiones, aunque no todas se vivencian o expresan siempre.

Conducta Sexual:

Búsqueda de gratificación sin perjuicio para ninguna de las partes involucradas.

Sexualidad Atípica o Problemática:

Se considera anormal o problemática cuando es nociva para uno mismo o para los demás, restrictiva, no dirigida hacia la pareja, y está asociada a sentimientos de culpa, ansiedad o problemas legales.

Características de la Conducta Sexual Atípica:

• Destructiva para el sujeto o la pareja.
• No se orienta al otro en sentido estricto.
• Puede excluir la estimulación genital.
• Genera sentimientos de culpa o ansiedad.
• Tiene una naturaleza repetitiva y compulsiva (ejemplo: masturbación repetitiva sin placer).

Fases de la Respuesta Sexual Humana:

• Deseo
• Excitación
• Meseta
• Orgasmo
• Resolución
• Período Refractario (no presente en mujeres)

Dimensiones de la Sexualidad:

• Impulso
• Identidad
• Orientación
• Conductas
• Afectos
• Emoción

Dimensiones Integrales de la Sexualidad:

• Biológica
• Psicológica
• Social
• Ética

• Psicológica:
  • Intelectual: Convierte el instinto sexual en un impulso controlado.
  • Afectiva: Involucra sentimientos y sensaciones.

Conceptos Básicos de Género e Identidad:

• Género: Patrón de características binarias (masculino/femenino). Es un constructo social.
• Rol de Género: Expresa el estatus en la sociedad. Se refiere a las conductas prototípicas socialmente esperadas.
• Identidad de Género: Experiencia individual del propio género (hombre, mujer, niño, niña, una combinación o incluso no tener género).
• Orientación y Conducta Sexual: Respuesta de una persona ante estímulos (objetos sexuales, fantasías, intensidad del deseo).
• Cisgénero: Persona cuya identidad de género se alinea con el sexo asignado al nacer (identidad de género "tradicional").
• No Binario: Persona cuya identidad de género no se ajusta exclusivamente a las categorías de hombre o mujer.
• Género Asignado al Nacer: Determinado según la anatomía al nacer (mujer, hombre, intersexual).
• Transgénero: Persona cuya identidad de género no se alinea con el sexo asignado al nacer.

Alteraciones de la Sexualidad

Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11):

La CIE-11 busca reducir la estigmatización al integrar las disfunciones sexuales en un capítulo específico (Capítulo 17) que aborda la salud sexual. Adopta una perspectiva no patologizante e integra la mente y el cuerpo, eliminando la distinción entre causas orgánicas y psicológicas.

Obstáculos en la Evaluación de la Sexualidad:

• Resistencia del Paciente: Consciente o inconsciente.
• Resistencia del Médico: Inseguridad, falsa vergüenza, curiosidad malsana, picardía, o interés extramédico.

Disfunciones Sexuales:

Problemas persistentes en el deseo, la excitación o el orgasmo que causan malestar significativo o dificultades en las relaciones interpersonales.

• Disfunción del Deseo Sexual Hipoactivo: Disminución o ausencia de fantasías sexuales y de deseo de actividad sexual.
• Disfunción Eyaculatoria: Incluye la eyaculación precoz (prematura) y la eyaculación retardada.
• Trastornos del Dolor Sexual:
  • Vaginismo: Contracción involuntaria y recurrente de los músculos del tercio externo de la vagina, que interfiere con el coito. No es dolor, sino un bloqueo.
  • Dispareunia: Dolor genital persistente o recurrente asociado al coito. Es un término más amplio y general, que puede incluir una combinación de dolor y contracción.
• Disfunción Orgásmica: Dificultad o incapacidad para alcanzar el orgasmo.
• Disfunción de la Excitación Sexual:
  • Femenina: Dificultad para lograr o mantener la lubricación y la hinchazón genital.
  • Masculina: Dificultad para lograr o mantener una erección adecuada.
• Otros Códigos y Especificadores: Las disfunciones sexuales pueden ser "de toda la vida" o "adquiridas", y "generalizadas" o "situacionales". Las causas pueden ser médicas, psicológicas o relacionadas con el uso de sustancias (ejemplo: disfunción sexual femenina asociada a ISRS).

Parafilias y Trastornos Parafílicos:

No toda parafilia es un trastorno. Solo se considera un trastorno parafílico si causa malestar significativo en el individuo o daño a terceros.

Trastorno Parafílico:

Se caracteriza por fantasías, impulsos o comportamientos sexuales intensos y recurrentes que implican objetos inanimados, sufrimiento o humillación de uno mismo o de la pareja, o niños u otras personas que no consienten. Debe ser no consentido y causar daño o malestar.

• Criterios Diagnósticos: Los patrones deben persistir durante al menos 6 meses y tener consecuencias clínicas significativas.
• Parafilias que ya no son Trastornos por sí mismas (según DSM-5, a menos que causen malestar o daño): Fetichismo, Travestismo Fetichista, Sadomasoquismo (ahora Sadismo Sexual y Masoquismo Sexual, si causan malestar o daño).
• Voyeurismo: Observar a personas desnudas o en el acto sexual sin su consentimiento.
• Sadismo Sexual: Infligir sufrimiento físico o psicológico a otra persona sin su consentimiento.
• Exhibicionismo: Fantasías o actos de exponer los genitales a un extraño que no sospecha, sin su consentimiento.
• Froteurismo: Tocar o frotarse contra una persona sin su consentimiento.
• Pedofilia: Atracción sexual hacia niños prepúberes (generalmente de 13 años o menos). El individuo debe tener al menos 16 años y ser al menos 5 años mayor que el niño. No se aplica si la atracción es hacia adolescentes.

Incongruencia de Género:

Se refiere a la divergencia entre el género experimentado por una persona y el sexo asignado al nacer. No se considera un trastorno mental en la CIE-11.

• El término "transexualismo" ha sido reemplazado por "Incongruencia de Género". No se diagnostica hasta la pubertad.

Trastornos de la Infancia

Trastornos del Neurodesarrollo:

• Epidemiología: Los trastornos del aprendizaje son los más frecuentes (5-10% de la población infantil).
• Dificultad Específica del Aprendizaje: Dificultad persistente en la adquisición de habilidades académicas (escritura, lectura, matemáticas) que está por debajo de lo esperado para la edad y el nivel de desarrollo.
• Trastornos de la Comunicación: Incluyen dificultades en la comprensión, la expresión, el lenguaje fonológico y la tartamudez.
• Discapacidad Intelectual: Limitación significativa en el funcionamiento intelectual y en el comportamiento adaptativo.
• Trastorno del Espectro Autista (TEA): Conjunto de trastornos crónicos que incluyen el autismo, el síndrome de Asperger y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado.
• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH): Caracterizado por hiperactividad, déficit de atención e impulsividad.

Discapacidad Intelectual:

Criterios Diagnósticos:

• Inicio durante el período del desarrollo.
• Deficiencias en el funcionamiento intelectual.
• Deficiencias en el comportamiento adaptativo.

• Componentes Clave: Coeficiente Intelectual (CI) inferior a 70, presencia de lesión o enfermedad antes de los 18 años, e incapacidad para adaptarse al ambiente en al menos dos áreas.
• Prevalencia: Más común entre los 10 y 14 años. El 85% de los casos son de discapacidad intelectual leve. Más frecuente en varones.
• Factores Etiológicos: Herencia (ejemplo: Síndrome del Cromosoma X Frágil), alteraciones del desarrollo (30% de los casos, como el Síndrome Alcohólico Fetal debido a toxinas prenatales).

Tipos de Discapacidad Intelectual (según CI):

• Leve (CI 50-69): Puede presentar fracaso escolar, falta de estructura en el pensamiento, pero suele ser independiente y tener un lenguaje normal.
• Moderada (CI 35-49): Lentitud en la comprensión y el lenguaje, retraso en el cuidado personal. Socialmente pueden ser normales, pero rara vez son independientes.
• Grave (CI 20-34): Déficit motor marcado. Lenguaje asintáctico (incoherente). La escolarización es imposible.
• Profunda (CI <20): Incapacidad motora severa. No control de esfínteres. Comunicación rudimentaria.

Trastorno del Espectro Autista (TEA):

Se caracteriza por déficits persistentes en la comunicación social y la interacción social, incluyendo la reciprocidad emocional, la comunicación no verbal y el desarrollo de relaciones. También se observan patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, como la adherencia a rutinas.

• Autismo Infantil: Se manifiesta antes de los 3 años. Presenta una alteración cualitativa en la interacción y comunicación social, falta de respuesta a las emociones de los demás, dificultad para adaptarse al contexto, y un uso no funcional del lenguaje social. Afecta más a niños y se observa una falta de juego lúdico.
• Síndrome de Asperger: Alteración cualitativa en la interacción social, pero sin retraso significativo en el desarrollo cognitivo o del lenguaje. Pueden presentar una entonación metálica. El autocuidado suele estar conservado. Afecta más a niños y puede haber afectación motora.
• Síndrome de Rett: Desarrollo prenatal y perinatal normal. Deterioro del crecimiento craneal después de un período de desarrollo normal. Se caracteriza por la pérdida de habilidades manuales, sociales y de la marcha.

Trastorno Desintegrativo de la Infancia:

Se caracteriza por un desarrollo normal seguido de una fase posterior en la que se pierden capacidades previamente adquiridas. Suele haber un período prodrómico (inquietud, irritabilidad) antes de la pérdida del habla, el control de esfínteres y la aparición de manierismos repetitivos.

Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH):

Se caracteriza por la falta de atención, hiperactividad e impulsividad. Los síntomas deben aparecer antes de los 7 años y causar un deterioro significativo en el funcionamiento social y académico. Los niños pueden ser agresivos e inquietos, pero su inteligencia suele ser normal.

• Etiología: Factores genéticos, bajo peso al nacer, factores psicosociales, exposición prenatal a tabaco y alcohol.
• Patofisiología: Disfunción en el córtex prefrontal y los ganglios basales, con una disminución de la dopamina y la noradrenalina, lo que contribuye a la hiperactividad.
• Tratamiento:
  • Metilfenidato: Efecto inmediato, puede causar anorexia.
  • Atomoxetina
  • Imipramina: Puede prolongar el intervalo QT.
  • Risperidona: Puede causar síntomas extrapiramidales.

Trastornos Específicos del Aprendizaje:

Rendimiento académico significativamente por debajo de lo esperado para la edad y el nivel de inteligencia, con una discrepancia notable entre la capacidad y el rendimiento.

• Trastorno de la Lectura (Dislexia): Dificultad para la lectura en silencio o en voz alta.
• Trastorno de la Expresión Escrita (Disgrafía): Dificultades en el deletreo, la sintaxis y la gramática. Puede implicar problemas visuomotores, audiomotores o visuoverbales.

Causas de Trastornos del Neurodesarrollo:

• Prenatales: Consumo de alcohol (OH) o tabaco durante el embarazo, diabetes mellitus materna, incompatibilidad de RH, infecciones.
• Perinatales: Prematuridad, anoxia (falta de oxígeno al nacer), parto prolongado.
• Postnatales: Traumatismo craneoencefálico (TEC), deshidratación, hipoglucemia, fiebre alta, hipotiroidismo.

Trastornos de Tics:

Se caracterizan por la presencia de tics motores o vocales, pero no ambos de forma concurrente. El inicio debe ser antes de los 18 años.

• Crónico: Tics intermitentes que persisten durante más de un año.
• Transitorio: Tics que duran menos de un año.

Síndrome de Tourette:

Se caracteriza por la presencia de tics motores múltiples y uno o más tics vocales, que no necesariamente ocurren de forma concurrente. Los tics persisten durante más de un año y el inicio debe ser antes de los 18 años.

Trastorno de Apego Reactivo:

Se caracteriza por una marcada timidez, falta de búsqueda o respuesta al consuelo, una respuesta social y emocional mínima hacia los demás, afecto positivo limitado, e irritabilidad o tristeza. Se asocia a un patrón extremo de negligencia o carencia social en la infancia temprana. El diagnóstico debe hacerse antes de los 5 años.

Trastorno de Relación Social Desinhibida:

Se caracteriza por un patrón de comportamiento en el que el niño interactúa activamente con adultos extraños, mostrando una ausencia de reticencia. Se asocia a un patrón extremo de cuidado insuficiente en la infancia temprana.

Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT):

Los síntomas persisten durante más de un mes y aparecen después de 6 meses del evento traumático.

Trastorno de Estrés Agudo:

Los síntomas aparecen entre 3 días y 1 mes después de la experiencia traumática.

Trastornos Somáticos

Generalidades de los Trastornos Somáticos:

Estos trastornos comparten la presencia de síntomas somáticos asociados a un malestar significativo y deterioro funcional. Es crucial entender que no son patologías orgánicas en sí mismas, sino síntomas de naturaleza funcional. No hay daño orgánico que los explique, o si lo hay, no justifica la intensidad o persistencia de los síntomas.

Trastorno de Síntomas Somáticos:

Se caracteriza por la presencia de uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas significativos en la vida diaria, durante al menos 6 meses. El paciente experimenta un dolor real, pero no hay ningún aspecto clínico que lo justifique completamente. La vida diaria se ve alterada, con pensamientos que giran en torno al dolor, lo que lleva a un deterioro funcional y una búsqueda constante de atención médica.

• Pensamientos, Sentimientos y Comportamientos Excesivos:
  • Pensamientos desproporcionados sobre la gravedad de los síntomas.
  • Nivel persistentemente alto de ansiedad acerca de la salud o los síntomas.
  • Dedicación de tiempo y energía excesivos a los síntomas o a la preocupación por la salud.

Especificadores de Gravedad:

• Leve: Solo uno de los criterios de pensamientos, sentimientos y comportamientos excesivos está presente.
• Moderado: Dos o más de los criterios están presentes.
• Grave: Dos o más de los criterios están presentes, junto con múltiples quejas somáticas.

• El sufrimiento es auténtico. Más frecuente en mujeres. Los síntomas psicológicos pueden amplificar el malestar. Aunque puede haber una base física, esta no explica la totalidad de los síntomas. Frecuentemente asociado a la depresión.

Síntomas Comunes:

• Cefalea
• Lumbalgia
• Parestesias
• Síndrome de boca ardiente
• Dispepsia
• Pirosis
• Disfagia
• Prurito
• Vértigo
• Impotencia
• Penoscrotodinia
• Dolor crónico generalizado

Tratamiento:

• Antidepresivos: ISRS (Paroxetina, Fluoxetina), IRNS (Inhibidores de la Recaptación de Noradrenalina y Serotonina) como Venlafaxina y Duloxetina.
• Antipsicóticos: Sulpiride.

Síndromes Somáticos Funcionales:

• Síndrome del Intestino Irritable
• Fibromialgia
• Síndrome de Fatiga Crónica
• Dolor torácico atípico
• Globus histérico (sensación de nudo en la garganta)

Trastorno de Ansiedad por Enfermedad (Hipocondría):

Se caracteriza por una preocupación excesiva por padecer o contraer una enfermedad grave, a pesar de la ausencia de síntomas somáticos o de la levedad de estos. La preocupación persiste durante al menos 6 meses.

• La preocupación es persistente. Pueden evitar hospitales. Más frecuente en mujeres. La evolución suele ser crónica. A menudo, no aceptan el diagnóstico de un trastorno de ansiedad.

Tipos de Presentación:

• Tipo con Solicitud de Asistencia: Buscan constantemente atención médica.
• Tipo con Evitación de Asistencia: Evitan la atención médica por miedo a un diagnóstico grave.

Características de la Hipocondría:

• Miedo a la enfermedad (nosofobia).
• Convicción de tener una enfermedad grave.
• Interpretación errónea de síntomas corporales normales.

Tratamiento:

• ISRS a dosis altas: Paroxetina, Sertralina, Fluoxetina.
• Antipsicóticos (en casos seleccionados).

Trastorno de Conversión (Trastorno de Síntomas Neurológicos Funcionales):

Se caracteriza por uno o más síntomas que afectan la función motora o sensitiva voluntaria, sugiriendo una afección neurológica o médica, pero que son incompatibles con afecciones neurológicas o médicas reconocidas. A menudo se asocia con síntomas disociativos y puede haber una "ganancia secundaria" (beneficios psicológicos o sociales). Los síntomas pueden persistir por ≥6 meses.

• La alteración de la función motora o sensitiva simula una afección neurológica, pero está provocada por factores psicológicos.
• Más frecuente en mujeres. Los síntomas suelen manifestarse en el lado izquierdo del cuerpo. Se han propuesto teorías como la de la angustia (conversión de conflicto psicológico en síntoma físico) y la del aprendizaje. Un signo característico es la "Bella Indiferencia" (falta de preocupación ante la gravedad de los síntomas).

Síntomas Comunes:

• Afonía
• Dificultad para la deglución
• Blefaroespasmo
• Tortícolis
• Astasia (incapacidad para mantenerse de pie)
• Abasia (incapacidad para caminar)
• Catalepsia
• Letargia histérica
• Pérdida táctil
• Diplopía (visión doble)
• Pseudociesis (embarazo psicológico)

Convulsión Conversiva (No Epiléptica):

• Características: No presenta aura, suele estar precedida por un conflicto emocional, no hay relajación de esfínteres, no hay estado postictal (confusión o somnolencia después del episodio), y la pérdida de conciencia no es absoluta. Es importante señalar que un tercio de los pacientes con convulsiones conversivas pueden tener epilepsia concomitante.

Trastorno Facticio

Trastorno Facticio:

Se caracteriza por la falsificación de síntomas físicos o psicológicos, o la inducción de enfermedad o lesión, asociada a un engaño identificado. La finalidad principal es asumir el rol de enfermo, sin una recompensa externa obvia. Puede aplicarse a uno mismo o a otro individuo. Es un diagnóstico de exclusión, y el engaño es evidente.

• Síndrome de Münchausen: Término histórico para el trastorno facticio aplicado a uno mismo, donde el "enfermo" finge o induce síntomas (ejemplos: hematomas, quemaduras).
• Trastorno Facticio Impuesto a Otro (antes por poderes): El individuo falsifica síntomas o induce enfermedad en otra persona (generalmente un niño o dependiente).

Simulación:

A diferencia del trastorno facticio, en la simulación los síntomas son fingidos o exagerados con incentivos externos claros (ejemplo: evitar el servicio militar, obtener compensación económica, evadir la cárcel). Frecuentemente asociado al Trastorno Antisocial de la Personalidad.

Medicina de Urgencia Psiquiátrica

Evaluación del Riesgo Suicida:

La evaluación del riesgo suicida se realiza mediante una entrevista clínica exhaustiva y el uso de escalas de evaluación específicas. Es fundamental indagar sobre pensamientos suicidas, el soporte familiar, la existencia de un plan, identificar factores de riesgo, evaluar el estado mental y las comorbilidades psiquiátricas.

Pasos para Evaluar la Ideación Suicida:

• Examen Físico: Evaluar consecuencias de sobredosis o autolesiones. No dejar al paciente solo.
• Factores de Riesgo: Identificar factores modificables y no modificables.
• Ideación Suicida: Preguntar directamente sobre deseos de suicidio.
• Conducta Suicida: Evaluar el grado de comportamiento suicida.
• Nivel de Riesgo: Determinar si el riesgo es alto, moderado o bajo.
• Registro: Documentar detalladamente la evaluación y las intervenciones.

Consideraciones en el Examen Físico y Toxicología:

• Evaluar las consecuencias de sobredosis o autolesiones. Nunca dejar al paciente solo.
• Intoxicación por Litio: Afecta el sistema cardíaco, renal y tiroideo.
• Intoxicación por Valproato: Puede causar problemas gástricos, sedación y pancreatitis.
• Antipsicóticos: Riesgo de prolongación del intervalo QT, Síndrome Neuroléptico Maligno (tratamiento: Dantroleno), elevación de CPK.
• ISRS: Efectos gastrointestinales, Síndrome Serotoninérgico (alteración mental, hiperactividad autonómica y neuromuscular).
• Antidepresivos Tricíclicos (ej. Clomipramina, Amitriptilina): Riesgo de retención urinaria, arritmias cardíacas, glaucoma.

Evaluación de Factores de Riesgo:

• Modificables: Pensamientos suicidas, acceso a medios letales, síntomas psiquiátricos, falta de apoyo social, intoxicación por sustancias. Su corrección puede implicar el internamiento.
• No Modificables: Intentos previos de suicidio, autolesiones, antecedentes familiares de suicidio, historia de trauma. Estos indican un riesgo crónico de suicidio.

Evaluación de la Ideación Suicida:

• Preguntar directamente: "¿Ha pensado en suicidarse?", "¿Desea morir?".
• Considerar la dimensión espiritual del paciente.

Evaluación de la Conducta Suicida (Grado de Comportamiento):

• Autolesión no letal.
• Actos preparatorios.
• Intento abortado (iniciado pero no completado).
• Intento interrumpido (detenido por un tercero).
• Intento real (no fatal).
• Suicidio consumado.

Determinación del Nivel de Riesgo:

• Riesgo Alto: Presencia de trastorno psiquiátrico grave, vivir solo. Requiere internamiento.
• Riesgo Moderado: Múltiples factores de riesgo y pocos factores protectores. Puede requerir internamiento.
• Riesgo Bajo: Factores de riesgo modificables y fuertes factores protectores. Puede manejarse con tratamiento ambulatorio.

Escala SAD PERSONS (Evaluación Rápida):

• 0-2 puntos: Manejo ambulatorio.
• 3-4 puntos: Manejo ambulatorio con control estricto.
• 5-6 puntos: Ingreso hospitalario, salvo que haya un fuerte apoyo familiar.
• 7-10 puntos: Ingreso hospitalario inmediato.

Registro de la Evaluación:

• Describir la historia clínica detalladamente.
• Documentar el uso de escalas de evaluación.
• Valorar el riesgo suicida post-intervención.
• Identificar y activar la red de apoyo del paciente.
• Establecer un plan de seguimiento.
• Sustentar las decisiones clínicas.

Intervención ante la Ideación Suicida:

• Con el Paciente: Negociar un contrato de seguridad, facilitar la catarsis, preguntar directamente sobre sus pensamientos.
• Con la Familia: Evitar la manipulación y la sobreprotección.
• Rol Profesional: Mostrar empatía, abordar comorbilidades y conflictos subyacentes.

Errores a Evitar y Recomendaciones:

• No criticar, hacer gestos descalificantes, minimizar el problema, estigmatizar, buscar culpables, dejar al paciente solo, victimizar, retar o usar un tono descalificador.
• Considerar el tratamiento familiar como parte integral del abordaje.

Emergencia Psiquiátrica

Definición de Emergencia Psiquiátrica:

Una emergencia psiquiátrica es una situación en la que un trastorno del pensamiento, el afecto o la conducta se vuelve disruptivo y representa un riesgo inminente de daño para el paciente o para terceros.

• Puede manifestarse como una alteración psicológica aguda (ansiedad severa, pánico, depresión grave, trastorno de adaptación con crisis), un riesgo de daño (suicida, heteroagresivo) o un comportamiento desorganizado (psicosis, delirio).

Manejo en la Emergencia Psiquiátrica:

• Actuar con rapidez.
• Asegurar la compañía de personal de salud.
• Mantener la puerta abierta (seguridad).
• Permitir la compañía familiar (si es beneficioso).
• Evaluar el nivel de lucidez del paciente.

Motivos Comunes de Consulta en Emergencia Psiquiátrica:

• Síndromes Extrapiramidales (Distonía, Acatisia).
• Heteroagresividad y Agitación psicomotriz.
• Conducta suicida.
• Síndromes psicóticos agudos.
• Conducta desorganizada.

Agitación Psicomotriz:

• Causas: Psicosis (Trastorno Bipolar, Trastorno Esquizoafectivo, Psicosis inducida por sustancias), Discapacidad Intelectual, Trastorno del Espectro Autista (TEA), estado postictal de epilepsia.

Conducta Suicida:

• Trastornos Asociados: Trastorno Límite de la Personalidad (más frecuente), Depresión Mayor, Trastorno Bipolar (fase maníaca o depresiva), Psicosis.

Conducta Desorganizada:

• Trastornos Asociados: Trastornos psicóticos (Esquizofrenia, Trastorno Esquizoafectivo, Trastorno Bipolar), Discapacidad Intelectual.

Emergencias en Poblaciones Vulnerables:

• Poblaciones: Personas con Discapacidad Intelectual, Trastorno del Espectro Autista (TEA), adultos mayores.
• Consideración Especial: Prestar atención al abandono familiar. No solo se requiere atención médica, sino también intervención de trabajo social. Evitar el trato inadecuado a la familia.

Tratamiento Farmacológico en Emergencias Psiquiátricas:

Agitación Psicomotriz:

• Haloperidol 5 mg IM (para pacientes agitados y psicóticos).
• Diazepam 10 mg IV (para sedación rápida).
• Midazolam 5 mg IM (para pacientes inquietos, ansiosos o con angustia).

Conducta Suicida:

• Diazepam 10 mg o Midazolam 5 mg IM.
• Si hay un cuadro psicótico concomitante, añadir Haloperidol IM.

Crisis de Pánico:

• Benzodiacepinas: Midazolam, Diazepam.

Síntomas Extrapiramidales Agudos (Distonía, Hipertortícolis, Crisis Oculógiras, Protrusión Lingual) inducidos por Antipsicóticos de Primera Generación:

• Biperideno 5 mg IV.