Comprensión y Abordaje de las Celulitis Anaerobias y Necrotizantes

Celulitis Anaerobia por Clostridium

Es una infección necrotizante por clostridios de tejidos subcutáneos desvitalizados, que asienta sobre todo en heridas sucias y anfractuosas y en zonas contaminadas por flora fecal como el periné, la región glútea, las extremidades inferiores y la pared abdominal. La fascia profunda no se ve afectada y, por lo general, no suele existir miositis asociada.

Patogenia y Anatomía Patológica

Las especies de clostridios, habitualmente el Clostridium perfringens, se introducen en los tejidos subcutáneos a través de una herida traumática sucia o con inadecuado desbridamiento, por medio de la contaminación quirúrgica o por una infección localizada preexistente. La lesión con frecuencia se localiza en el periné, la pared abdominal, las nalgas y los miembros inferiores, zonas que se contaminan fácilmente con la flora fecal.

Clínica

El periodo de incubación es de varios días, con inicio gradual, aunque con posterioridad el proceso puede diseminarse rápidamente. El dolor local, la tumefacción tisular y la toxicidad sistémica no son características frecuentes. Es característica una supuración oscura escasa, a veces maloliente, de la herida, al igual que la formación extensa de gas tisular. Se presenta crepitación franca y puede extenderse mucho más allá de los límites de la infección activa.

Asienta en heridas sucias y anfractuosas y en zonas contaminadas por la flora fecal ya comentadas. Cursa como una lesión cutánea pálida de extensa crepitación, con escaso exudado maloliente y con moderada afectación sistémica, con una tumefacción pronunciada y una decoloración amarillo bronceada de la piel y zonas negro-verdosas de necrosis y secreción serosanguinolenta.

Microbiología

El Clostridium perfringens es la especie más común responsable de esta infección, pero se ha aislado C. septicum y otras especies.

Diagnóstico Diferencial

Cuando existe crepitación en una herida, deben considerarse distintas posibilidades en el diagnóstico diferencial. La primera y, sobre todo, la gangrena gaseosa por el curso fulminante de la lesión. Es esencial, además, distinguir entre gangrena gaseosa y celulitis anaerobia para evitar cirugía extensa. Por otra parte, el músculo es normal en la celulitis por clostridios y claramente anormal (negruzco, no se contrae y no sangra al corte) en la mionecrosis por clostridios.

Tratamiento

Desbridamiento y drenaje quirúrgico del pus tras amplia abertura de la herida. La penicilina a altas dosis por vía venosa es de clara indicación, asociada a clindamicina hasta tanto se tenga el antibiograma adecuado. Se puede añadir un fármaco adicional para cubrir infecciones mixtas por otros gérmenes asociados.

Celulitis Anaerobia No Clostridiana

Es de etiología mixta, causada por Bacteroides spp. y Peptostreptococcus, con participación a veces de microorganismos aerobios.

Celulitis Necrotizante Sinérgica

Es una infección mixta, común en pacientes con alguna enfermedad de base que ocasiona úlceras con eritema periférico, siendo características la marcada toxicidad sistémica y la escasa crepitación.

Clínica

El dolor es importante y se observa gas en cantidad significativa en los tejidos de los pacientes. También llamada gangrena cutánea por gramnegativos, es una variante de la fascitis necrotizante en la que hay afectación de la piel, tejido subcutáneo y fascia, y en estadios avanzados se puede afectar el músculo.

Los factores predisponentes incluyen la diabetes, obesidad y edad avanzada, localizándose la mayoría de las infecciones en los miembros o en el periné (por absceso perirrectal) y ocasiona úlceras con eritema periférico. Son características la marcada toxicidad sistémica y la escasa crepitación. Origina una secreción en "agua de fregar platos" maloliente, copiosa y espesa de zonas diseminadas de necrosis cutánea. La infección es mixta y sinérgica entre bacterias anaerobias y enterobacterias. Suele ocurrir a nivel anorrectal, urogenital o cutáneo.

La lesión se manifiesta con pequeñas úlceras cutáneas, existiendo además zonas circunscritas de gangrena gris azulada con necrosis de tejidos subyacentes. La afectación de la fascia y el músculo son los datos más significativos, junto con una toxicidad sistémica importante.

Etiología

Los gérmenes más frecuentes son una mezcla de anaerobios (estreptococos anaerobios, Bacteroides, Peptostreptococcus) y bacterias facultativas (Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Proteus).

Tratamiento

Es fundamental insistir en la importancia del desbridamiento radical debido a la afectación importante de las fascias profundas y también de los músculos en situaciones avanzadas.