Componentes Esenciales de la Historia Clínica del Paciente
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Componentes de la Historia Clínica
La historia clínica es el documento fundamental que debe recoger toda la información relativa al enfermo en su proceso asistencial.
La Hoja de Ingreso
Recoge los datos de identificación del paciente, el motivo de ingreso en el centro, la orientación diagnóstica y, en el caso de centros privados, la forma en que se reembolsarán los gastos que genere la asistencia (datos del seguro privado, etc.).
La Hoja de Anamnesis
Recoge los datos personales y familiares de la historia del paciente.
La Exploración Física
Junto a la anamnesis, se realiza la exploración física del enfermo mediante la observación, palpación, auscultación y otras exploraciones especiales.
La Valoración de Enfermería
Es realizada por un miembro del equipo de enfermería a cargo del cuidado del paciente y en ella se recoge información relevante sobre el estado general del enfermo (PAE).
El Curso Clínico
Lo componen las anotaciones del médico responsable del enfermo e indican la evolución e interpretación de todo lo que le están haciendo.
Las Órdenes Médicas
Es el espacio donde el médico indica las actuaciones que se deben llevar a cabo sobre el paciente y que habitualmente son ejecutadas por el personal de enfermería.
El Curso de Enfermería
Recoge comentarios relevantes del equipo de enfermería sobre el estado del paciente y la medición de las constantes vitales y otros indicadores que se midan para conocer el estado o evolución del paciente. En él se anota el cumplimiento de las órdenes médicas y de la medicación, los cambios posturales, curas y otras terapias de enfermería.
Las Exploraciones Complementarias
Son los documentos relacionados con las pruebas que se solicitan al paciente para llegar a un diagnóstico sobre su enfermedad o para evaluar el seguimiento. Radiografías, análisis clínicos, etc.
Las Hojas de Interconsultas
Incorporan en la historia del paciente la opinión de otros profesionales.
El Informe de Alta
Recoge un resumen del motivo de ingreso, del proceso asistencial que se ha seguido con el enfermo durante su estancia en el hospital, incluyendo las principales pruebas complementarias, la situación en el momento de darle de alta en el hospital y las recomendaciones y tratamiento a seguir después del alta, incluyendo la medicación.
Otros Documentos Relevantes
Además de los que hemos explicado, que son los principales componentes de la historia clínica en el hospital, podemos encontrar otros documentos como:
- Hoja de Consentimiento Informado de intervenciones y pruebas diagnósticas con riesgos
- Hoja de Autopsia
- Hoja de Alta Voluntaria