Componentes Esenciales y Gestión de la Historia Clínica

Contenido Mínimo de la Historia Clínica

La documentación mínima requerida en una historia clínica incluye:

1. Documento relativo a la hoja clínico-estadística: Resumen de datos administrativos y clínicos del episodio asistencial.
2. Solicitud y autorización de ingreso: Justifica la necesidad de ingresar al paciente en el centro hospitalario y el motivo.
3. Anamnesis y exploración física: Incluye la entrevista inicial y la exploración física realizada al paciente.
4. Hoja de evolución: Registra las modificaciones en el diagnóstico y los cambios en el plan terapéutico.
5. Órdenes médicas: Documento con las instrucciones terapéuticas, incluyendo dosis y pauta o duración del medicamento.
6. Informes de exploraciones complementarias: Reúne los resultados de otras pruebas diagnósticas, por ejemplo, análisis clínicos, radiografías, etc.
7. Hoja de interconsulta: Utilizada cuando se requiere la opinión o intervención de otro especialista mientras el paciente está ingresado.
8. Informe de Anestesia: Contiene la valoración del anestesista, la actividad pre y postoperatoria, y detalles de la intervención quirúrgica si aplica.
9. Informe quirúrgico: Información detallada sobre la operación, incluyendo datos del equipo que intervino y la técnica realizada.
10. Informe de Urgencias: Se genera en casos de pacientes atendidos en el servicio de urgencias, detallando la asistencia sanitaria urgente prestada.
11. Informe de alta: Marca el fin de la asistencia hospitalaria y contiene: datos del paciente, datos de la hospitalización y descripción del proceso asistencial.
12. Consentimiento informado: Documento donde el paciente acepta o se niega a recibir determinados tratamientos o procedimientos, tras ser debidamente informado.
13. Autorización de ingreso: Documento mediante el cual el paciente (o su representante legal) autoriza formalmente el ingreso hospitalario.
14. Alta voluntaria: Documento firmado cuando el paciente decide abandonar el hospital sin el alta médica y en contra de la opinión de los médicos.

Documentos de Enfermería

Estos documentos son esenciales para el seguimiento del paciente por parte del equipo de enfermería:

1. Hoja de valoración de enfermería: Recoge los datos de la valoración inicial realizada por enfermería.
2. Planificación de cuidados de enfermería y evolución: Incluye los diagnósticos de enfermería, los objetivos de cuidados y la respuesta del paciente a dichos cuidados.
3. Hoja de aplicación terapéutica de enfermería: Registra la administración de medicamentos y otras terapias indicadas.
4. Gráfica de constantes: Registra periódicamente (habitualmente 3 veces al día o según pauta) las constantes vitales del paciente (temperatura, pulso, respiración, tensión arterial, etc.).
5. Informe de enfermería al alta: Incluye una valoración final de las necesidades o cuidados que requerirá el paciente al abandonar el hospital.

Documentos HCAP (Historia Clínica de Atención Primaria / u otro sistema específico)

Componentes específicos de ciertos sistemas de historia clínica, como podrían ser los de Atención Primaria:

1. Archivado en sobre: Contiene datos de identificación del servicio de salud de la Comunidad Autónoma (CCAA), datos de identificación del paciente, número de Historia Clínica (HC) y otros datos relevantes.
2. Carpeta individual: Contiene los datos de identificación del paciente.
3. Hoja de biografía sanitaria: Recopila información útil sobre el paciente, como antecedentes familiares, alergias, vacunas, hábitos, y datos socioeconómicos, culturales o laborales.
4. Hoja de evolución (formato SOAP): Registra los datos más relevantes de cada contacto con el paciente, estructurada habitualmente como:
   • S (Subjetivo): Lo que el paciente refiere.
   • O (Objetivo): Hallazgos de la exploración y pruebas.
   • A (Apreciación/Análisis): Aproximación diagnóstica o juicio clínico.
   • P (Plan): Planes de actuación (diagnóstico, tratamiento, seguimiento).
5. Lista de problemas: Listado ordenado y cronológico de los problemas de salud del paciente (p. ej., signos, síntomas, diagnósticos, minusvalías).

Otros Documentos

Dependiendo del contexto y las necesidades, pueden incluirse otros documentos como:

• Hoja de seguimiento del embarazo.
• Resultados de analíticas específicas.
• Peticiones y resultados de interconsultas.
• Hoja de seguimiento para programas específicos (p. ej., seguimiento de adultos con enfermedades crónicas).

Historia Clínica Electrónica (HCE)

La versión digital de la historia clínica presenta diversas características:

Ventajas

1. Acceso inmediato: Permite el acceso rápido a la información por diferentes profesionales autorizados, incluso simultáneamente.
2. Facilidad de actualización: Simplifica la incorporación de nueva información y la modificación de datos existentes.
3. Ahorro de recursos: Ahorra tiempo, trabajo y dinero, y evita la duplicidad innecesaria de exploraciones.
4. Reducción de errores: Evita errores de interpretación por falta de claridad en la escritura manual o confusiones.
5. Optimización del archivo: Simplifica las tareas de archivo de la HC y evita su deterioro físico.
6. Acceso personalizado: Permite personalizar el acceso a la información contenida en la HC según el perfil profesional, garantizando que cada tipo de profesional acceda solo a la información relevante para su función respecto al mismo paciente.
7. Facilita el trabajo administrativo: Agiliza tareas administrativas relacionadas con la gestión de pacientes.
8. Mejora la gestión sanitaria: Agiliza aspectos de la HC relacionados con la gestión sanitaria (estadísticas, calidad, investigación con datos anonimizados).

Desventajas

1. Seguridad y confidencialidad: Requiere extremar las medidas de precaución para garantizar la seguridad y confidencialidad de los datos.
2. Inversión inicial: Necesita fuertes inversiones para la adquisición de equipos, desarrollo o compra de programas informáticos y formación del personal.
3. Problemas técnicos: Existe la posibilidad de fallos técnicos en el sistema o problemas de conectividad.
4. Resistencia al cambio: Puede encontrar resistencia por parte de algunos profesionales sanitarios, o el sistema puede no ser suficientemente flexible para adaptarse a todas las necesidades específicas.

Receta Médica

Documento mediante el cual los facultativos médicos prescriben la medicación a los pacientes. Existen dos tipos principales:

• Receta pública: Emitida en el marco del Sistema Nacional de Salud o mutualidades de funcionarios.
• Receta privada: Emitida fuera del sistema público.

La información que debe contener incluye: datos del paciente, datos del medicamento (nombre, forma farmacéutica, dosis por unidad), posología (dosis, frecuencia, duración del tratamiento) y datos del facultativo prescriptor (nombre, número de colegiado, firma).

Las recetas privadas no cuentan con financiación pública. Las recetas públicas están sujetas a un sistema de copago farmacéutico (porcentajes aproximados, pueden variar según CCAA y legislación vigente):

• Jubilados y pensionistas: Aportación reducida (p. ej., 10% con topes máximos).
• Afiliados activos a la Seguridad Social: Aportación general (p. ej., 40%, 50% o 60% según renta).
• Mutualistas y funcionarios (MUFACE, ISFAS, MUGEJU): Aportación específica (p. ej., 30%).
• Enfermos crónicos y otros colectivos protegidos: Pueden tener exención de pago o aportaciones muy reducidas.

Sistemas de Ordenación de Historias Clínicas (en formato físico)

Existen varios métodos para organizar y archivar las historias clínicas en formato papel:

1. Dígito terminal: Se utiliza un número asignado (a menudo por un sistema informático) y se ordena según los últimos dígitos. Ejemplo: 423-672 (podría ordenarse por la sección 72, subsección 6, subsección 3, y a veces se usan colores asociados, como el color 4 en este ejemplo hipotético).
2. Fecha de nacimiento: Se ordena utilizando una combinación de las iniciales de los apellidos y la fecha de nacimiento. Ejemplo: Dos letras iniciales del primer y segundo apellido + fecha de nacimiento (AA/MM/DD).
3. Fecha de atención: Se archivan en orden cronológico según la fecha en que el paciente fue atendido por primera vez o en su último episodio.
4. Alfabético: Se ordenan según el primer apellido del paciente. Si coincide, se utiliza el segundo apellido. Si ambos coinciden, se utiliza el nombre.