Complicaciones y Tratamiento en Pacientes con Quemaduras Graves

Tratamiento Kinésico y Terapia

Aplicar la Kinesiterapia Respiratoria diariamente, las veces que sea necesario, a todo paciente que esté sometido a periodos de inmovilización prolongada, con patología pulmonar previa o aguda, que sea sometido a intervenciones quirúrgicas, que haya sufrido injuria por inhalación y que esté conectado a ventilación invasiva o no invasiva. Se deben mantener posiciones que controlen el edema, eviten contracturas y deformaciones de los segmentos afectados, para lo cual se podrá recurrir a la utilización de implementos (almohadas, cuñas, bandas elásticas, etc.).

Fallo Multiorgánico (FMO)

El FMO es una de las principales causas de mortalidad en pacientes quemados. Se desarrolla en el 28 a 48% de los pacientes severamente quemados y su mortalidad es mayor del 90% en la mayoría de los centros de quemados. En la génesis y desarrollo del FMO del quemado intervienen 4 causas principales:

• Quemaduras extensas
• Lesión inhalatoria
• Shock hipovolémico severo
• Sepsis

El FMO es un síndrome en el cual una injuria severa a la economía lesiona diferentes órganos tales como pulmones, hígado, intestino y riñón, en este orden. El fallo hemático y cardiovascular es usualmente manifestación tardía del FMO. Las alteraciones del Sistema Nervioso Central pueden ser tempranas o tardías indistintamente, esto varía dependiendo de la causa de base o de patologías preexistentes a la injuria. El fallo renal puede presentarse de primero en pacientes con enfermedad renal intrínseca o en aquellos sometidos a periodos prolongados de shock hipovolémico, fallo hepático en pacientes con cirrosis o fallo cardíaco por enfermedad miocárdica de base.

La causa de FMO radica en procesos que cursan con daño tisular severo o con una gran respuesta inflamatoria como son quemaduras, trauma mecánico, infección, shock y pancreatitis, entre otras. En cuanto a la fisiopatología del FMO existen 4 hipótesis que se traslapan unas con otras:

• Hipótesis infecciosa: No todos los FMO, aunque la gran mayoría, tienen un origen infeccioso. Se sabe que los agentes infecciosos y sus metabolitos (exotoxinas) estimulan la producción de citoquinas y otros mediadores inflamatorios que son responsables directos de daños a órganos.
• Hipótesis Macrófagos-Citoquinas: El estímulo y activación prolongada de macrófagos resulta en formación y liberación excesiva de citoquinas y otros productos mediante un efecto de cascada que involucra la inmunidad humoral y celular ejerciendo daños locales y sistémicos.
• Hipótesis Microcirculatoria: La injuria a órganos está estrechamente relacionada a la isquemia por hipoflujo que puedan sufrir, además de la lesión endotelial por cualquier causa y a la formación de microagregantes.
• Hipótesis Intestinal: El intestino es el órgano más susceptible al síndrome isquémico-reperfusión, por lo que el daño necesario para aumentar la permeabilidad de la mucosa intestinal es mínimo y en consecuencia se produce translocación bacteriana (pérdida de la función de barrera del intestino, que conlleva a la diseminación hematógena, vía porta, de bacterias y endotoxinas).

Complicaciones Hepáticas

Las hepatopatías agudas en quemaduras no están plenamente entendidas. Los niveles elevados de transaminasas, fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia y el tiempo de tromboplastina son indicadores de disfunción hepática. El 50% de los pacientes pueden presentar algún trastorno hepático en el curso de su lesión, incluso tan temprano como en las primeras 24 horas.

Complicaciones Gastrointestinales

Cualquier lesión externa es capaz de producir complicaciones del tubo digestivo, los pacientes con quemaduras mayores tampoco están exentos de estos eventos. Entre estos podemos contar la colecistitis acalculosa, pancreatitis (que por lo general se relaciona a úlcera penetrante, alcoholismo, sepsis, síndrome de coagulación intravascular diseminada y úlcera del tubo digestivo).

Tromboflebitis Supurada

Puede ocurrir en cualquier vena canalizada, sea central o periférica. Es una fuente frecuente de sepsis y ocurre hasta en el 5% de los pacientes con quemaduras mayores. Se relaciona con el uso de catéteres intravenosos, en especial si se colocan mediante técnicas de flebotomía, y su frecuencia aumenta cuando la canalización venosa es prolongada.

Manejo del Gran Quemado GES

Recomendaciones Clave

Los siguientes pacientes adultos y pediátricos grandes quemados son candidatos a tratamiento en Unidades de Quemados y/o unidades de paciente crítico (GRADO DE RECOMENDACIÓN B):

• Con un índice de gravedad mayor a 70 puntos o con quemaduras AB o B mayores al 20% de SC.
• Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo.
• Con quemaduras eléctricas por alta tensión.
• Quemados politraumatizados.
• Quemados con patologías graves asociadas.

En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar:

• La extensión de las quemaduras.
• La profundidad de las quemaduras.
• La localización de las quemaduras.
• La edad del paciente (extremos de la vida).

Gravedad, Minsal de 1999. Se consideran graves los pacientes con índice mayor a 70, o con:

• Quemadura respiratoria.
• Quemadura de alta tensión.
• Politraumatismo.
• Patologías graves asociadas.
• Quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal.

El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el ABC (GRADO DE RECOMENDACIÓN C).

La reposición de volumen en las primeras 24 horas debe realizarse con Ringer Lactato calculando requerimientos mediante la fórmula de Parkland, y con monitoreo estricto de diuresis. Debe proveerse nutrición adecuada en forma precoz, privilegiando la vía de nutrición enteral cada vez que sea posible. (GRADO DE RECOMENDACIÓN A).

Se recomienda que todos los aseos quirúrgicos, curaciones y escarotomías sean realizados en pabellón, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas, y realizando prevención de hipotermia. (GRADO DE RECOMENDACIÓN C).

La curación inicial incluye el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes, lavado con suero fisiológico, escarotomía o fasciotomía, desbridamiento de compartimentos musculares cuando está indicado, y finalmente cobertura (excepto cara y periné). (GRADO DE RECOMENDACIÓN B).

Ministerio de Salud, Subsecretaría de Salud Pública. Se recomienda realizar la escarectomía lo antes posible con el paciente estable y la conformación de un equipo quirúrgico experimentado: (GRADO DE RECOMENDACIÓN A).

Los servicios que atienden a estos pacientes deben poseer acceso adecuado a coberturas transitorias y definitivas según necesidad, y protocolos de uso para cada uno de ellos. (GRADO DE RECOMENDACIÓN C).

La evaluación y manejo del dolor en los pacientes quemados debe ser agresivo e incluir a sus dos componentes, el dolor basal y el dolor asociado a los procedimientos. Los pacientes deben recibir además adecuada rehabilitación integral, incluyendo kinesiterapia respiratoria, prevenir edema, recuperación funcional de los segmentos afectados, y terapia compresiva. (GRADO DE RECOMENDACIÓN B).

El manejo de las heridas residuales en estos pacientes debe ser realizado en policlínico de quemados. Las curaciones deben ser efectuadas por enfermera capacitada en quemaduras, bajo analgesia-sedación según protocolos locales.