Complicaciones Postoperatorias en Cirugía Cardíaca, Abdominal y Torácica: Prevención y Tratamiento

Complicaciones de la Cirugía Cardíaca

Las complicaciones de la cirugía cardíaca pueden incluir:

• Hemólisis
• Insuficiencia renal
• Pulmón de perfusión

Problemas en el Postoperatorio

• Fiebre: Aunque se prescribe un tratamiento antibiótico profiláctico, la fiebre puede aparecer. Se debe identificar el foco causante y tomar una muestra para cultivo y antibiograma.
• Hipotensión: Puede deberse a un colapso de un injerto, hipovolemia por sangrado, fallo del corazón como bomba o efectos no deseados de medicamentos.

Problemas en las Primeras 24 Horas

• Arritmias:
  • Taquiarritmia: Frecuente en pacientes con alteraciones del ritmo.
  • Bradicardia severa: Relacionada con un bloqueo asociado a medicamentos como betabloqueadores o intoxicación.
• Sangramiento: Se evidencia a través de los tubos de drenaje, debido a una defectuosa hemostasia quirúrgica o alteraciones de la coagulación.

Problemas Durante la Estancia Hospitalaria

1. Atelectasia: Hipoventilación de campos pulmonares. Causas: desplazamiento del tubo endotraqueal hacia uno de los bronquios, tapones mucosos que obstruyen el paso del aire. Se previene con fisioterapia respiratoria.
2. Neumonía nosocomial: El tubo orotraqueal es una vía de entrada de gérmenes.
3. Insuficiencia renal: Puede sobrevenir por una situación mantenida de bajo gasto cardíaco.
4. Disfunción cerebral: Debido a microembolias o a una desregulación de la circulación cerebral. Cursa con desorientación temporoespacial.
5. Dehiscencia esternal: Ocurre cuando el esternón no cicatriza adecuadamente y se separa de los bordes. Factores coadyuvantes son la obesidad y la osteoporosis.
6. Mediastinitis: Inflamación e infección del mediastino que obstaculiza la cicatrización esternal y complica la evolución con riesgo de sepsis.

Rol del Kinesiólogo

La fisioterapia debe ser previa a la cirugía para conseguir una mayor colaboración, permitiendo un período de entrenamiento para su correcta realización en el postoperatorio.

Tratamiento Kinesiológico en el Postoperatorio

Tradicionalmente, la rehabilitación cardiovascular se divide en fases. La primera fase se basa en un programa de atención básica kinesiológica hospitalaria y se desarrolla inmediatamente para evitar complicaciones asociadas al reposo (respiratorias, musculares, dermatológicas, circulatorias). Dura de 3 a 7 días. Hay dos etapas: prequirúrgica y postquirúrgica.

Objetivos Prequirúrgicos

• Presentación del kinesiólogo.
• Evacuar dudas al paciente.
• Calmar la ansiedad respiratoria.
• Cuidados y maniobras kinesiológicas del postoperatorio.

Objetivos Postquirúrgicos

• Acelerar el tiempo de recuperación de los sistemas.
• Disminuir riesgos de complicaciones por inmovilización.
• Brindar contención.
• Estimular la comunicación kinesiólogo-paciente.
• Explicar situaciones para lograr aceptación.
• Estimular actividades de la vida diaria de movilidad y cuidado personal.
• Facilitar la adaptación del paciente al ambiente hospitalario.
• Informar al paciente y familia sobre componentes y beneficios de un estilo de vida saludable.
• Actitud positiva que motive al paciente.

Rehabilitación Respiratoria

• Aclaramiento de secreciones de los bronquios.
• Aspiración endotraqueal.
• Tos asistida.
• Técnica de respiración forzada.
• Maniobras torácicas.
• Destete (weaning) de ventilación mecánica.
• Métodos y maniobras de aumento de volumen pulmonar, usando ventilación no invasiva.
• Inspirometría incentivada.
• Patrones musculares.
• Oxigenoterapia.
• Nebulizaciones.

Rehabilitación Motora

• Cabecera a 45 grados.
• Cuidados posicionales.
• Movilización precoz: pasiva, activo-asistida o activa de miembros superiores e inferiores.
• Progresión en cama, decúbitos, con y sin sostén de tronco.
• Propiocepción.
• Pasajes a posición de pie.

Deambulación

• Bipedestación: movilización activa de miembros inferiores en bípedo, propiocepción y equilibrio en bípedo.
• Marcha con o sin asistencia: 50, 100, 300, 600 metros entre 3 y 5 veces por día, según tolerancia.
• Ascenso y descenso de escaleras.
• Reeducación neuromuscular.
• Rehabilitación cardíaca en gimnasio supervisado.

Cirugías Abdominales

Exploración de: Apéndice, vejiga, vesícula biliar, intestino, riñón, uréter, hígado, páncreas, bazo, estómago, útero, trompas, ovarios.

El Paciente Quirúrgico Abdominal

• Cualquier edad, más frecuente en ancianos.
• Dolor es el síntoma más importante.
• Constipación o diarrea.
• Vómitos y náuseas.
• Compromiso del estado general.
• Fiebre.
• Palidez de piel y mucosas.
• Signos de shock.

Dolor Abdominal

El dolor puede ser:

• Constante: Continuo en el tiempo e intensidad constante.
• Intermitente: Presenta intervalos temporales sin dolor.
• Cólico: Con variaciones en intensidad y con cierto ritmo temporal.

Las causas son diversas, pueden ser mecánicas, inflamatorias, infecciosas o vasculares.

Origen del Dolor Abdominal

1. Visceral: Originado por órganos abdominales, sordo y mal localizado. También puede ser tipo cólico, retortijón, con náuseas, vómitos, palidez y sudoración.
2. Parietal: En estructuras de la pared abdominal. Se agrava con los movimientos y aumenta con la palpación.
3. Referido: En regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación. Se produce porque esta zona de estimulación comparte segmento neuronal sensorial con el área dolorosa.

Tipos de Cirugía Abdominal

• Cirugía inmediata: Hemorragias.
• Cirugía urgente: Perforación de víscera hueca, isquemia mesentérica, apendicitis aguda, diverticulitis, hernia incarcerada, obstrucción intestinal, quiste roto, quiste hidatídico roto, quiste ovárico roto, íleo biliar, vólvulo, invaginación, dolor abdominal con irritación o fiebre sin filiar.
• Cirugía diferida: Diverticulitis de colon, colecistitis evolucionada, plastrón apendicular, pancreatitis aguda biliar, hernia inguinal o eventración reducible, vólvulo de sigma distorsionado.

Cirugías Torácicas

Toracotomía

Toracotomía Abierta

• Posterolateral: Es la toracotomía estándar para la mayoría de las intervenciones de cirugía torácica general (5º, 6º, 7º y 8º espacio intercostal).
• Toracotomía axilar.
• Toracotomía anterior.
• Bilateral.
• Esternotomía: Practicada en cirugía cardíaca y del mediastino anterosuperior.

Toracotomía Cerrada

Es el acceso a la caja torácica a través de pequeñas incisiones en las que se introduce el videotoracoscopio y también un instrumental especial adecuado. Se visualizan las mismas intervenciones que en las técnicas abiertas. El material quirúrgico es muy diferente al que se utiliza en las toracotomías abiertas y consta de trócares, videotoracoscopio, videocámara y monitor, fuente de luz, insuflador de CO2, unidad electroquirúrgica, aspirador-irrigador, instrumental quirúrgico especializado.

Objetivos de la Valoración de Anestesia

• Evitar el desarrollo de complicaciones postoperatorias.
• Impacto en el pronóstico del paciente.
• Valorar la capacidad del paciente para tolerar una resección.

Complicaciones Postoperatorias

• Respiratorias (15 a 20%): Hipoxemia, falla ventilatoria, atelectasia.
• Cardíacas (10 a 15%): Arritmias y fibrilación auricular.
• Mortalidad: 3-4%.

Indicaciones para Pacientes Quirúrgicos

• Cáncer de pulmón.
• Fístula broncopleural.
• Empiema - Bronquiectasia.
• Resección de bula.
• Quiste.
• Malformaciones arteriovenosas.

Tipos de Cirugía Torácica

• Lobectomía.
• Segmentomía.
• Neumonectomía.

Evaluación Pulmonar

Pacientes evaluados con espirometría. Se calcula el VEF1 postoperatorio. Es útil estratificar en grupos de riesgo en complicaciones postoperatorias y mortalidad.

Objetivos de la Kinesiterapia

• Lograr la expansión de la zona colapsada.

Objetivos Específicos

• Propender a una buena reexpansión pulmonar.
• Proporcionar una buena estabilidad alveolar.
• Mantener la vía aérea permeable.
• Mejorar la relación V/Q.

Consecuencias de la Cirugía Torácica

Respiratorias

• Obstrucción broncoalveolar.
• Modificación de volúmenes pulmonares.
• Instalación de compensaciones ventilatorias.
• Hipotonía costodiafragmática.
• Neumotórax o hemoneumotórax.
• Desplazamiento del mediastino.

Ortopédicas

• Estática raquídea.
• Cintura escapular.

Circulatorias

• Riesgo tromboembólico.

Dolorosas

• Parietales.
• Raquídeas.
• De hombro.

Tratamiento de la Atelectasia

• Posición: decúbito lateral.
• Presión manual espiratoria y descompresiva.
• Alternar con vibraciones.
• Estimular la tos.