Compendio de la Evolución Médica: Desde la Antigüedad hasta la Contemporaneidad

HISTORIA DE LA MEDICINA

Introducción

Historia: Palabra griega que significa noticia. La noticia se transmite en el tiempo y en el espacio. Tenemos la necesidad de saber lo que ha ocurrido para guiarnos.

Medicina: Del verbo latino “mederi”, que significa curar. Es la ciencia destinada a la curación y a la prevención de la enfermedad.

• Avicena: “Canon” (1562): Medicina es la ciencia que atiende a las disposiciones del cuerpo humano, ya que son necesarias para sanarlo, para conservar la salud y para recuperarla.
• Monneret (1857): Medicina es el conocimiento del estado natural del cuerpo humano, de sus enfermedades y de todo aquello que obrando sobre él tiene por efecto conservar, alterar o restablecer la salud.
• Letamendi (1883): Describe medicina como institución profesional dedicada al conocimiento y régimen de la naturaleza humana en tanto que es susceptible de enfermedades y muerte prematura.

Salud y Enfermedad

Salud: Proviene de “salus”, que a su vez deriva de “salud” (oleaje). En Roma había dos tipos de salus: “salus cardis” o movimiento del corazón y “salus ocipolis” o movimiento del cuerpo. “salus pulmonis” (movimiento respiratorio).

Los romanos inventaron el saludo como deseo de respiración y movimiento.

De salus procede salvus (sin daño) y sanus (puro, correcto), cuyo superlativo es santus.

Sanus es aquel que tiene salud mental, por lo que insanus es loco.

De sanare deriva sanitas, que es la salud integral.

En el siglo XVIII aparece el término sanidad y en el XIX, sanitario.

Actualmente entendemos salud como un estado de salud psicofísica definida por la OMS como: estado de completo bienestar físico, mental y social, no sólo ausencia de enfermedad.

Esto es una utopía debido a que el ser humano vive en la perístasis (entorno), que no puede controlar.

Enfermedad: Firmus significa firmeza, por lo que infirmus e infirmitas significa debilidad. No es antónimo de salud, pues hay estados intermedios. Algunas definiciones de enfermedad son:

• Modificación anormal de cuerpo que impide directamente alguna función (Galeno, II).
• Un esfuerzo de la naturaleza, que trabaja con todas sus fuerzas para eliminar la materia morbífica (Sydenham, 1725).
• Estado accidental de la vida caracterizado por una serie de fenómenos (Gimeno, 1886).
• Proceso biológico alterado en sus condiciones orgánicas, en sus actos y manifestaciones (Bonis, 1895).
• Conjunto de reacciones anormales y sucesivas de un organismo o de sus partes contra una excitación morbífica (Rössle, 1913).

Podemos definir enfermedad entonces como una resultante de anomalías estructurales y funcionales capaces de producir alteraciones en el equilibrio vital o anticipar la muerte del ser humano. Cuando la muerte es fisiológica no hay enfermedad, sino agotamiento de la vida. Todo lo que nace tiene implícito un término. Si el término es anticipado, sí hay enfermedad.

Origen de la Enfermedad

• Mágico: En el Paleolítico se plantea la enfermedad como consecuencia de efectos de fuerzas ocultas de la naturaleza y se plantean también ritos de curación.
• Teúrgico: En muchas culturas como la egipcia y la mesopotámica se piensa en la enfermedad como un castigo ante una ofensa hacia una divinidad.
• Astral: Surge en Mesopotamia, donde se analizaba el origen de la enfermedad a partir del conocimiento de los astros.
• Miasmático: Afrenta a los dioses como mancha física (pecado como mancha).
• Daimónico: La enfermedad era causada por los daimones o demonios, que podían ser buenos o malvados.
• Fatal: Es propio de las culturas mediterráneas. El dios romano Hado era la personificación del destino o ananké. En Grecia las Moiras gobernaban el destino:
  • Cloto: La hilandera. Presidía el nacimiento. Su color, azul, era usado para que los niños fueran fuertes, pues ella movía la rueda.
  • Láquesis: Movía la rueda de la suerte. Su color, el rosa, era usado para las niñas.
  • Átropos: Corta el hilo de la vida. Su color es el blanco.
  Luego las moiras fueron latinizadas en Parcas: Nona, Décima y Morta. La tradición del Fathum aparece en las hadas nórdicas y en el fado portugués.
• Cristiano: No es un castigo divino, sino una prueba para obtener méritos espirituales tanto en la forma de sobrellevarla como en la ayuda a los enfermos.
• Causal: Surge en Grecia en el siglo V a.C. Hipócrates se aproximó a las vías del conocimiento, sobre todo experiencia y observación. Posteriormente Aristóteles formuló su teoría de la causalidad, que diferenciaba causa material, formal (intrínsecas), final y eficiente (extrínsecas). Así lo ilustró en su símil de la estatua.

HISTORIA DE LA ETIOLOGÍA

Distinguimos un período racional (IV a.C.-XIX) y otro científico (desde XIX), que usa las ciencias básicas para el estudio de la enfermedad.

Periodo Racional

• Etiología hipocrática. Comenzó a escribir “Corpus Hippocraticum”, que fue continuado por sus discípulos. Hace dos proposiciones novedosas: observación minuciosa de la enfermedad e historia clínica. Separa medicina y filosofía. Sus ideas se dividen en escuela de Cos (unidad enfermo-enfermedad) y escuela de Cnido (busca síntomas específicos).

Causas internas:

• Disposición (predisposición): específica, racial, biotípica, sexo y edad, de los órganos.
• Constitución: herencia y enfermedad, medio y constitución.
• Enfermedades hereditarias y congénitas.

Causas externas:

• Inanimadas: alimentación, medio, temperatura, estaciones, clima…
• Animadas: parásitos.
• Psíquicas.
• Venenos y miasmas.

• Etiología alejandrina (III a.C.-I d.C.) Es la cuna del epicureísmo, estoicismo, dogmatismo, empirismo… Se basa en la filosofía aristotélica de acto-potencia y en las parejas de causas eficientes. Divide las causas de la enfermedad en: predisponentes-desencadenantes, remotas-próximas, externas-internas.
• Etiología galénica (II-XVI). Claudio Galeno de Pérgamo fue cirujano de gladiadores y médico de césares. Descubrió los aneurismas y diferenció arteria y vena. Hizo experimentos anatomofisiológicos y extrapoló conclusiones desde animales a seres humanos. La medicina medieval se basa en las obras de Galeno. Dio más importancia a las causas internas.

Causas procatárticas: Externas o predisponentes (venenos, alimentos, emociones, sexo…).

Causas proegúmenas: Internas o precursoras (ej: constitución individual).

Causas sinécticas: Próximas o conjuntas (fenotipo, herencia, temperamento…).

• Etiología racionalista (XVII-XVIII). Aplican las ciencias a la medicina usando el método deductivo cartesiano. Boerhaave introduce la enseñanza clínica. Fue químico y botánico. Escribió “Instituciones médicas” y “Aforismos para conocer las enfermedades según las doctrinas médicas”. Distinguió causas externas, internas, remotas, próximas y protocatárticas (ingesta: alimentos, gesta: movimientos corporales, retenta: excreciones, applicata: traumatismos, percepta: efectos del ánimo, circumfusa: alrededor).
• Etiología precientífica (XIX). La literatura médica sufre un cambio. Orfila publica “Tratado de venenos” y posteriormente Cohn, sus trabajos de bacterias.

Clasificación de Chomel:

Clasificación de Letamendi. Fue un médico español muy importante en el XIX. Su fallo radica en no tener en cuenta el pensamiento de otros autores. Su discípulo más importante fue León Corral, cuya clasificación de causas morbíficas es: internas.

Periodo Científico

Se basa en el causalismo aristotélico. La perístasis es muy importante.

Novoa Santos. Trae a España la idea fisiopatológica. Basó sus estudios en el sistema endocrino y en el sistema nervioso vegetativo. Diferenció causas internas (herencia, sexo, edad, constitución, causas físicas, químicas y biofísicas) y externas (mecánicas, físicas propiamente dichas, químicas y biológicas).

Salí desarrolló un pensamiento condicionalista. Habla de la interrelación entre causa y sustrato. Clasifica las causas en: condiciones intrínsecas y extrínsecas (1º orden o verdaderas y 2º orden o coadyuvantes. Condición: Conjunto de circunstancias que acarrean la aparición de la enfermedad.

Causas Externas

En el siglo XIV llega a Europa la peste, importada desde el Mar Negro, y se expande por el continente. En los 7 años que dura la epidemia, la población queda menguada a 2/3. Paralelamente surge la sífilis y otras enfermedades como: sudor anglicus, febris lenticularis (hoy en día se conoce como tifus exantemático, que es ≠ a la fiebre tifoidea), Rossabia (= escarlatina epidémica: exantema rojizo muy infeccioso), influenza (catarro epidémico), tos ferina (= tusis quintana: tos constante muy molesta), difteria (= angina sufocationis: provoca gran mortalidad por asfixia, ya que se ocluye la tráquea. En España se conoce como garrotillo), sífilis (es una venérea que viene de América. Comienza con úlceras, luego manchas rojizas y verrugas. Posteriormente hay lesiones internas y aneurismas y finalmente afecta al sistema nervioso central. La padecieron personajes como Carlos V, Felipe II o Erasmo de Rótterdam.

Los efectos sociales de la sífilis son la persecución de la prostitución y el cambio en las costumbres higiénicas (desaparecen los baños), lo que provoca la aparición de pelucas y guantes.

En 1530 Fracastoro dijo que era una enfermedad contagiosa que se debía al paso de seminaria. Dio nombre a la enfermedad con su poema “Sífilo sive de morbo gallico”. En 1546 publica “Del contagio y las enfermedades contagiosas”.

Entonces comenzó la preocupación por la alimentación. Arnold de Vilanova escribe “Regimen Sanitatis”.

Sydenham es considerado el Hipócrates inglés y precursor de la epidemiología moderna. Escribió “Methodus curandi febres”, basado en las epidemias de la época.

Bases conceptuales de la especie morbosa:

1. Descripción exhaustiva de la enfermedad.
2. Ordenación en especies al modo botánico.
3. Prescindir de prejuicios teóricos.
4. Distinción entre síntomas principales, secundarios y accesorios.

Además Sydenham trata de relacionar las enfermedades con las variables epidémicas: estacionales, geográficas, cósmicas, teúrgicas y activación de las miasmas.

Topografías médicas: Estudian enfermedades dominantes en lugares o zonas en función de determinantes geográficas (color, humedad, fauna, flora vegetal y microbiana), socioeconómicas y estructurales de la población.

En el siglo XVIII Gaspar Casal escribió “Historia natural y médica del Principado de Asturias” y Ramazzini escribe sobre la salud y la patología laboral, tratando relacionar enfermedad y salubridad en las ciudades.

Johann Frank: “Policía médica”. Trata acerca de cómo los políticos deben conocer las causas de la enfermedad para así poder combatirlas.

En 1851 tuvo lugar la I Conferencia Mundial sobre la Sanidad.

Frank Pettenkoffer: “Sobre el valor de la salubridad para una ciudad” alerta a las autoridades mundiales sobre los elevados costes que suponían las fiebres tifoideas en relación con el tratamiento de las aguas residuales. Escribe también “Manual de higiene”. Fundó el 1º instituto de higiene basándose en criterios como la ventilación, calefacción o la separación de las aguas residuales.

Jenner: Propone la vacunación como modo para evitar la viruela tras observar que las personas tratadas con suero linfático de vacas con viruela “benigna” evitaban el contagio con la viruela “maligna”.

Villermé: Introduce la estadística vital, que demuestra patologías por el trabajo, alcoholismo, mala alimentación.

En 1853 se celebra el I Congreso de Estadística.

Virchow: Trabajó en el cáncer, las trombosis, el infarto… observando los tejidos con microscopio. Se interesó por cuestiones sociales y describió la política como medicina a lo grande.

Grothan: Fundó el “Anuario sobre higiene social, demografía y estadística médica”. Creó la sección de higiene del instituto de Berlín relacionando las condiciones sociales y la morbilidad. Estudió el alcoholismo y la transmisión de enfermedades mediante la saliva.

En 1946 se crea la OMS, que estableció como prioridades la educación sanitaria y la cobertura de las necesidades nutricionales. En 1951 tuvo lugar la 1ª Conferencia de salud a nivel mundial.

MICROBIOLOGÍA

En el siglo XVII Leeuwenhoek observó al microscopio unas estructuras móviles en el agua sucia. Estos animáculos también los estudió en la putrefacción de la carne.

Henle dice que las enfermedades infecciosas tienen origen microbiano.

Más tarde Cohn publica “Uber die Bakterien”, donde describe y clasifica las bacterias en: espiro bacterias o micrococos, micro bacterias o bacteridias, desalo bacterias o bacilos, espirilos o espiroquetas.

Cronobiología de la Patología Microbiana

1835: Piorry acuña el término septicemia (sangre infectada) y piremia (sangre con pus). Él creía que esto se producía por venenos químicos.

1839: Sedillot acuña el término microbio.

1850: Davaine descubre la bacteridia carbuncosa.

1857: Pasteur enuncia la teoría microbiana de la infección. Más tarde descubre el estreptococo y el estafilococo.

Pasteur: Descubrió las fermentaciones. Diferenció entre organismos aerobios y anaerobios y negó la generación espontánea. Descubre la etiología del carbunco y de la parasitación de los gusanos de seda. La pasteurización fue ideada tras observar la muerte de las bacterias por calentamiento. Descubrió una vacuna contra el carbunco y la rabia. Diferenció entre gram+ y -. Fundó el Instituto Pasteur de París.

Robert Koch: Se mantuvo alejado de los descubrimientos franceses por la guerra franco-prusiana. Cultivó y desarrolló tinciones para bacterias. Mejoró el microscopio e inventó la microfotografía. Estudió la esterilización por vapor y la esporulación de las bacterias. Diferenció el germen de la tuberculosis o bacilo de Koch. Usó la tuberculina como método diagnóstico. Enunció 3 enunciados para las enfermedades infecciosas:

1. Presencia constante del germen.
2. Preparar el cultivo puro.
3. Reproducción experimental de la enfermedad inyectando el germen en animales.

Escuela francesa (Pasteur)

Roux: Trabajó sobre el tétanos y la cólera. Llegó a descubrir la antitoxina de la difteria.

Duclaux: Gérmenes y fiebre aftosa.

Yersin: Peste.

Calmette: BCG.

Nocard: Fiebre aftosa.

Chauveau.

Teijeiro: Descubrió muchas técnicas y trajo a España los descubrimientos de Pasteur.

Escuela alemana (Koch)

Löffler (difteria), Friedländer (neumonías), Eberth (fiebre tifoidea), Escherich (E. Colli), Behring (toxina de la difteria), Pfeiffer (cólera), Schottmüller (fiebres paratifoideas), Weichselbaum (meningococos), Varela de la Iglesia (catedrático de fisiología de la USC. Muy interesado en microbiología).

En España, Ferrán contribuyó con el diagnóstico y la aseptización de los pacientes. Cólera y enfermedades infecciosas.

Periodos Epidemiológicos

1. Enfermedades infectocontagiosas agudas. XIV-XVIII: la peste. XVIII: viruela. XIX: cólera.
2. Enfermedades infectocontagiosas crónicas. XIX: tuberculosis, paludismo, difteria, sífilis.
3. Enfermedades sociales infectocontagiosas: XX: enfermedades cardiovasculares, tumores, accidentalidad, guerra.
4. Enfermedades sociales no infectocontagiosas y enfermedades infecciosas de nueva aparición. Hay una serie de elementos condicionantes:
   1. Uso incontrolado de productos químicos y biológicos en alimentos, cosméticos…
   2. Energías contaminantes.
   3. Destrucción de la biosfera.
   4. Acúmulo de vertidos y basuras incontroladas.
   5. Inmigración.
   6. Facilidad de viajes y transmisiones.
   7. Transgenismos.
   8. Libertad epidemiológica y sexual.
   9. Prevalencia del lucro a gran escala.
   10. Minusvalía de la ética en la globalización.
   11. Conocimiento del genoma humano.
   Lista de espera:
   • SIDA (VIH): Virus de la inmunodeficiencia humana. Es la consecuencia de una infección por un retrovirus.
   • Legionella (neumonía atípica): Es una bacteria que se halla en aguas reposadas.
   • Borreliosis de Lyme: Transmitida por garrapatas.
   • Fascitis necrosante: Bacterias asesinas (estreptococo A).
   • Helicobacter pylori, virus de Hantaan, virus de Pummula, virus de Marburgo, virus Ébola, virus de Lassa, encefalopatía espongiforme bovina, SARS (neumonía asiática).

CAUSAS INTERNAS

En Egipto, la influencia del Nilo era tan grande que se pensaba que el cuerpo humano también tenía 36 canales para el transporte.

En China, había un cuerpo médico dedicado a las causas de la enfermedad. El “Nei Jing” es el canon escrito por Huang Ti en el siglo III a.C. Este recogió información desde tiempos remotos. Habla de causas internas y externas en relación con el Tao (espíritu del mundo), que tiene 2 componentes: yang (masculino, activo, positivo, cálido, seco) y ying (femenino, pasivo, negativo, frío, húmedo).

El 5 era el número regulador: 5 planetas, 5 órganos principales y 5 elementos correspondientes (corazón = fuego, hígado = tierra, bazo = metal, pulmón = madera, riñón = agua) y 5 órganos secundarios (intestino delgado, grueso, estómago, vejiga, vesícula biliar).

En la India había 5 elementos, pero los más importantes eran: agua, fuego y aire, que representaban a la flema, la bilis y el aliento respectivamente.

• Empédocles-Hipocráticos. Para Empédocles el mundo constaba de 4 elementos: aire, agua, fuego y tierra. Influidos por esta teoría, los Hipocráticos establecen los 4 humores cardinales: sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema o pituita. A estos humores se les atribuyen 6 cualidades: humedad, sequedad, frialdad, calidez, amargor y dulzor. Los elementos podían estar en equilibrio (crasis) o desequilibrio (discrasis).
• Galeno de Pérgamo. Sostiene que las principales causas de enfermedad son las internas. Transforma la teoría de los 4 elementos en los temperamentos según el predominio de la sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema:
  • Sanguíneo = aire (cálido y húmedo).
  • Melancólico = tierra (sequedad).
  • Colérico = fuego (sequedad).
  • Flemático = agua (frialdad).
  Si no predominaba un temperamento se decía dominio temperado y si había un temperamento muy marcado, intemperado. Había 4 temperamentos simples (sequedad, frialdad, calidez y humedad) y 4 compuestos (enantiosis); ej: el calor y el frío pueden ser secos o húmedos. La constitución es la suma del temperamento predominante (que depende de la herencia, edad y sexo) y del temperamento individual (hábito corporal (talla, peso), tipo de vello, temperatura, características venosas). La constitución de una persona puede ser óptima o morbífica, que favorece la enfermedad (diátesis “para physin”). Hay factores universales y particulares, que actúan sobre la constitución y esta condiciona la aparición o no de la enfermedad. Galeno insiste en la diferencia entre nosos (enfermedad crónica) y pathos (enfermedad repentina). Las causas internas tienen relación con las externas, que son las causas sinécticas. Además, explica 3 tipos de causas internas: discrasia, plétora (exceso de sangre o cualquier humor corporal) y sepsis (putrefacción del humor). La enfermedad sería la expresión de la diátesis, desencadenada por cualquier factor, tanto en función de causas externas como de la vida. También puede ser causada por los placeres, la gula, etc. Santo Tomás de Aquino dice que la predisposición es la causa del pecado. También en las causas externas se va a manifestar la causa dispositiva, pero tardará mucho en aparecer. Se tardó en relacionar la microbiología clínica con la inmunidad. La relación antígeno-anticuerpo no se descubrió hasta el siglo XX con Ehrlich y Landsteiner identifica los grupos sanguíneos y el factor Rh. Metchnikoff descubrió en el XIX la fagocitosis y trató de introducir el yogur en la alimentación. En 1902 Richet describió la anafilaxis y Pirquet y Shick descubrieron las alergias. Le damos la razón a Galeno entonces de que las personas alérgicas tienen predisposición. En la 2ª mitad del XIX se desarrolla la antropología física y se empieza a hablar de biotipos. Kretschmer y Rössle acuñan respectivamente el término genotipo (conjunto de caracteres heredados) y fenotipo (interacción de genotipo con el medio). La suma de estos 2 es el paratipo, que puede ser leptosomático (longilíneo) o pícnico (brevilíneo). Se llegó a la conclusión de que los biotipos dan lugar a biorritmos.
• Escuelas constitucionalistas. Dieron pie a estudios sobre el sistema nervioso central y periférico. Se desarrollan las escuelas de medicina psicosomática. La medicina psicosomática es un intento de entender cierto tipo de trastornos. El enfermo es la dualidad psicológica y somática, y así también se entiende la patología. Además de patologías infecciosas y físicas hay patologías por causas psicológicas. Destacan Weirsäcker y Dunbar.
• Heredopatología en la medicina científica natural. (Después de la I GM). Destacan Brugsch, Carballo, Marañón.
  • Se ha distinguido entre enfermedades congénitas (se nace con ellas) y hereditarias (predisposición).
  • Conocimiento de enfermedades ligadas a cromosomas sexuales y autosomas.
  • Descripción de enfermedades hereditarias.
  • Descripción de Turner (45,X0), Klinefelter (47,XXY) y Morris (46,XY).
  • Mutación por exposición a sustancias radiactivas.
  • Inicio de la terapéutica en la heredopatología.
  • Conocimiento progresivo del genoma humano.
  • Síndrome de Esparta.

HISTORIA DE LA ANATOMÍA

El gran anatomista de la Antigüedad fue Galeno. Explicó la enfermedad como trastorno del espíritu, de los humores y de las partes sólidas (simples u orgánicas).

Herasístrato de Cos descubrió las válvulas cardíacas, distinguió arterias y venas y definió parénquima. Escribió que las lesiones estaban causadas por la enfermedad y propuso el Solidismo, que viene de Helkos (lesión).

En la Antigüedad el estudio de los cadáveres no era fácil porque eran sagrados, por lo que las disecciones y la anatomía no se desarrollaron hasta que aparecieron las Universidades.

Sólo en Alejandría se le dio verdadera importancia a la anatomía. Herófilo practicaba vivisecciones.

En el siglo XIII comienzan a aparecer los grandes anatomistas como Mondino Luzzi.

En el Renacimiento destaca Vesalio. Es un novato que publica todos sus escritos sin atender a los antes escritos. En 1543 publica “De humani corporis fabrica”. Fue discípulo de Silvio. Estudia en Padua y luego en España se convierte en el cirujano de Carlos V. En Madrid realiza la 1ª autopsia. Su sucesor más importante fue Falopio.

Vesalio significa un punto y aparte en la historia de la anatomía y hoy en día se clasifican los anatomistas en prevesalianos, postvesalianos e ilustrados.

• Anatomistas prevesalianos.

  Da Carpi: Apéndice vermiforme, timo, seno esfenoidal, cartílago de la laringe, cavidad única de la matriz.

  Dubois: Si encontraba algo contrario a Galeno decía que era una involución de la especie.

  Estienne: Publicó láminas sobre el sistema circulatorio.

  Berengario da Carpi: La observación de la naturaleza debe prevalecer sobre los textos anatómicos.

• Anatomistas postvesalianos.

  Colombo: Placenta.

  Eustaquio: Trompas de Eustaquio.

  Gimbernat: Hernia crural.

• Ilustrados.

  Martínez Martínez: El útero no era móvil. Esto explicaba la histeria (se atribuía a que la matriz se desplazaba a lo largo del cuerpo).

  Hermanos Hunter: Hernia.

  Descriptivos y topográficos: Testut, Rouvière.

• Funcionalistas (XX). Tandler, Perukopf. La rehabilitación y la fisioterapia se debe a esta época.
• Escuela Compostelana: Bedoya, Cadarso, Echeverri.

Lesión Anatómica. Fases de Consideración

• Hallazgo.
• Asociación de la autopsia a la lesión clínica.
• Correlación de la enfermedad con los hallazgos macroscópicos.
• Recopilación de observaciones por diferentes autores.

• Escuela anatomoclínica de París.

  Jean Nicolas Corvisart. Fue médico de Napoleón. Desarrolló la auscultación inmediata. Publica “Nuevo método para reconocer las enfermedades internas del pecho”, donde explica cómo reconocer y sistemizar los sonidos escuchados en el pecho del paciente. Expandió el método de la percusión de Auenbrugger.

  Bichat. Descubre los tejidos sin usar la microscopía. Escribió “Anatomía general aplicada a la fisiología y la medicina”. Posteriormente Mayer introduce el término histología.

  Laurent Bayle. Observó enfermos y cadáveres por tisis y descubrió la lesión característica, el tuberculoma, presente en todo el pulmón. Escribió “Investigación acerca de la tisis pulmonar” donde propone denominarla tuberculosis.

  René Théophile Laennec. Inventa la auscultación inmediata e idea el estetoscopio, base del actual fonendoscopio.

  Jean Charcot. Divide a las enfermedades del sistema nervioso central en enfermedades con sustrato de lesión y sin sustrato de lesión, dando origen a la separación entre neurología y psiquiatría.

• Nueva Escuela Vienesa.

  Skoda: “Manual de percusión y auscultación”. Sólo se preocupaba de su acierto en el diagnóstico y no de los pacientes.

  Rokitansky: Fundador de la anatomía patológica.

Fases de la Anatomo-Clínica

1. Hasta Bichat: Síntomas clínicos y lesión anatómica.
2. Bichat-Rokitansky: Signos físicos.
3. Rokitansky-Virchow: Signos físicos, síntomas clínicos y diagnóstico por anatomía patológica y microscópica.

Fases de la Anatomía Patológica

1. Cruveilhier: Clasificación macroscópica de la enfermedad.
2. Rokitansky: Patólogo especialista en lesiones macroscópicas.
3. Virchow: Microscopía en anatomía patológica. Distinguió leucocitos, embolia, trombosis… Su teoría de la enfermedad tiene 3 principios: de localización, de la lesión celular (inflamatoria y tumoral), del peligro (si un tumor es maligno se puede extender).

HISTORIA DE LA MICROSCOPÍA

Microscopios. Hasta el XIV las lentes se basaban en ampollas de vidrio. No fue hasta el XV cuando apareció el cristal óptico, cuando empezó a usarse en microscopios simples. En el XVII aparecen los cristales cromáticos. Leeuwenkoek talla sus lentes. Gandin usa cristal de roca. Goling y Brewster hacen lentes de piedras preciosas y Walleston y Raspal comienzan a usar el doblete. En le XVIII aparece el microscopio compuesto de lentes cromáticas, que evolucionará y se cambiarán los cristales cromáticos por acromáticos (XIX). En el XX se desarrolla el microscopio electrónico

Microscopistas:

Malpighi: acaba la t.de la circulación de Harvey al descubrir los capilares.

Leeuwenhoek: observó los hematíes.

Swanderdannm: ratifica que los hematíes circulan en el interior de los vasos.

Crisóstomo Martínez: escribe “atlas de anatomía microscópica” y describe la microscopía de los huesos.

Schwann: acaba la t.celular al afirmar que la unidad básica de los animales es la célula. Schleiden ya había dicho lo mismo de los tejidos vegetales y Hooke ya había hablado del término célula. Virchow lo confirmó cuando dijo “omins cellula est cellula”.

Henle: 1ºtratado de histología.

Müller: funda la escuela fisiológica alemana. Recomendó la microscopía en el estudio de tumores y demostró la formación del los conductos $genitales femeninos.

Cajal: trabaja en tinciones, microtomo y preparaciones. Estudia el SN y dilucida la transmisión del impulso nervioso. Postula la t.neuronal y le dan el Nobel junto con Golgi.

HISTORIA DE LA PATOGENIA.

• Hipocráticos.

Patogenia hipocrática. Trastornos de los humores: discrasia (alteración) y apócrisis (separación de la materia morbosa)

Discrasia. Es una alteración del equilibrio humoral que puede ser cuantitativa por exceso (plethos) o por defecto (esthenos). Tb puede ser cualitativa por ruptura (règma), por cambios en la mezcla (résis) o por alteración de la fuerza (dýnami).

Apócrosis. Puede ser por desplazamiento (metástasis), por evacuación (kénosis) o por depósito, que a su vez puede ser apóstasis (de arriba abajo) o hipóstasis (de abajo a arriba).

Fisiopatogenia hipocrática. Es la patogenia basada en las alteraciones fisiológicas. 

Los elementos patógenos deben ser cocidos (pepsis) para su expulsión. Esta pepsis fue explicada como un mecanismo febril (pyretós), ya que la cocción necesitaba calor.

La enfermedad se resolvía en la crisis. Cuando había poca fiebre aparecía el mecanismo inflamatorio (flogmós). La enfermedad concluía con la expulsión o asimilación de la materia morbosa, pero hay variantes en pepsis y en crisis:

pepsis

crisis

• Alejandrinos.

Dogmáticos: siguieron los pasos de los hipocráticos. Herófilo de Alejandría.

Pneumáticos: Sístrato. Lo más importante es el pneuma y cuando una persona se ahoga, se muere porque el pneuma no ha penetrado. El pneuma es un fluido de partículas invisibles que tiene dos variantes: pneuma vital (va a todos los órganos) y pneuma anímico (sólo a cerebro).

Escépticos: rechazaban los fundamentos técnicos de la enfermedad y daban importancia a la experiencia. Glauquias estableció el trípode escéptico: observaciones del propio médico, tradición de experiencias de otros médicos, deducción por analogías.

• Galeno.

Patogenia galénica. En “De locus affectivus” y “Terapéutica” dice que en las enfermedades tienen importancia las causas del propio individuo.

Enfermedad por afectación pasiva: es la predisposición natural.

Enfermedad por hiperactividad humoral morbosa: puede ser ocasional (phatos) o perdurable (nosos) y tiene etiología protocártica , proegúmena o sinéctica

Fisiopatología galénica. Alteraciones del movimiento sustancial de los procesos fisiológicos de: calor innato, espíritu (pneuma), fuerza humoral (dýnami), alma (psyké).

Galeno distingue entre espíritu natural (alimenta al cerebro), espíritu animal (al hígado) y vital (producto del pneuma y la sangre).

Diferencia entre venas (no distribuyen el espíritu vital) y arterias (sí).

• Edad Media.

medicina cristiana: galenismo degradado.

medicina judía: formación grecolatina.

medicina árabe: mezcla medicina grecolatina, tradición asiática…Llega a nosotros gracias a la Escuela de Traductores de Toledo. Destacan: Albucasi, Avenzoar,  Averroes y Avicena.

Patogenia de Avicena. Matiza y enriquece el pensamiento de Galeno. Explica la patogenia según: enfermedad de los humores, enfermedad de las cualidades elementales, enfermedad de las partes similares, enfermedad de los órganos (atrofia:sin nutrición, hipertrofia: exceso de nutrición, malformación).

• Renacimiento.

Patogenia de Paracelso. “Introducción a la filosofía de la vida”. Es alquimista, por lo que sus 3metas son la consecución de la panacea, el elixir de la juventud y la transformación de los metales en oro. En el ser humano distinguió 3 elementos: mercurio (lo volátil), azufre (combustible), sales (resistentes). Estos 3elementos estarían gobernados por el Arqueo con suficiencia (salud) o con insuficiencia (enfermedad). Clasificó las enfermedades en visibles e invisbles (locura). Estas últimas a su vez podían ser melancólicas, insanas, sanas y lunáticas.

Cada enfermedad tenía su propio secreto terapéutico (Arcán) y un tratamiento específico. Introduce la química y el uso de los metales.

• XVII: Método de la observación.

Francis Bacon en el “Nuevo órgano de las ciencias” dice que sólo existen hechos observables y experimentales, fenómenos y relaciones con estos.

Harvey publica “Eexercitatio anatómica de motu cardis”, donde habla de la circulación mayor de la sangre y de que esta es movida por el corazón. Calcula el nºlatidos y el vol.sanguíneo y llega a la conclusión de que éstos no pueden derivar de los alimentos. Esto había sido confirmado  cuando Malpighi descubrió los capilares. Server había descrito la circulación menor, que fue confirmada por Colombo. Así Harvey funda la fisiología como ciencia independiente.

• XVII-XIX: Los nuevos sistemas médicos.

Yatroquímica. Intenta explicar los procesos del organismo como procesos químicos. Destacan F. de la Bôe y Thomas Willis. Escriben sobre ácidos y bases explicando la fermentación durante la digestión

Yatrofísica (yatromecánica). Explicaron el metabolismo como proceso calorífico. Destacan Santoro Sartorio y Alfonso Borrelli. Enuncian la t.fibrilar: la fibra es la base orgánica del ser humano, que desplazó a la t.humoral. La fibra tiene 2estados que dan lugar a patologías: tensio (contracción) y remiscio (relajación).

Animismo. Stahl explicó que el propio rector de la vida es el alma inmortal (ánima), que lucha contra la putrefacción (mixtión) mediante una sustancia combustible (flogisto). El alma tiene unas cualidades: sensibilidad (ext., int.), motilidad (ext., int.) y velante ininterrumpida. La clave de todo mal está en la vena porta.

Vitalismo. Rebelión contra la fisicoquímica para explicar los procesos biológicos.

Haller: estudia el SNC. “Elementa physiologiae humanis”

Cullen: todo proceso biológico se debe a la energía nerviosa.

Barthez: todo proceso biológico se debe al principio vital.

Brown: la incitabilidad es el motor patogénico y se divide en estenia (fuerte) y astenia (débil).

patologismo científico natural. Está relacionado con el positivismo. El fisiólogo Comte sienta las bases del progresismo. Todo debe reducirse a proposiciones, los parámetros deben ser mesurados, luego hay que experimentar y ordenar los resultados:

• observación directa del objeto de estudio.
• Medición de parámetros objetivables fisicoquímicos.
• Experimentación.
• Ordenación de los resultados.

El problema fue que excluyó al enfermo.

Patología experimental de Claude Bernarde. Su aportación más importante fue el medio interno. Escribió “Introducción a la medicina experimental”. Etapas experimentales:

1. hipótesis de trabajo.
2. elaboración racional de la misma o método de la misma.
3. experimentación.
4. tesis.

Dijo que el hospital es la antesala de la medicina y el laboratorio es el escenario. Humboldt siguió esta idea y tras la II GM llegó a EE.UU. y fundó en Baltimore el 1ºhospital de EE.UU. En España tb se siguió este modelo hasta que se impuso la Seguridad Social.

Vierordt: idea el esfigmógrafo, destinado a medir el pulso. Luego evolucionaría al método Marey.

Eindhoven: inventa el electrocardiógrafo.

Rötgen: rayos X

Bergmann: la enfermedad es a la vez lesión y alteración funcional.

HISTORIA DEL DIAGNÓSTCO

Diagnóstico: conocimiento a través de. 

Anamnesis: estudio de los signos subjtivos.

Semiología: estudio de los signos objetivos.

• Diagnóstico hipocrático. 

Es necesario el conocimiento del caso puntual (catástasis). Para el diagnóstico se sientan 3 bases:

1. Comunicación con el enfermo: anamnesis: joven, viejo, hombre, mujer, actividades, antecedentes familiares, antecedentes personales, residencia, viajes…
2. Exploración del enfermo: aiscesis: reconocimiento del entorno del enfermo. Vive en casa o en choza, orientación de la construcción, suelo sobre el que se asienta, casa húmeda… Para explorar al enfermo se usaban literalmente los 5sentidos.
3. Razonamiento final: logismós: suma de los datos y razonamiento.

Los fines del diagnóstico eran el descubrimiento y explicación del mal y pronóstico (leve, grave o reservado)

pronóstico

• Diagnóstico galénico.

 Plantea el diagnóstico de forma personal. Hace un diagnóstico racional sobre la práctica clínica. a la catástasis pasa a llamarla hipótesis. Dice que hay que usar la episteme (conocimiento) y no la doxa (opinión). El único que puede diagnosticar es el médico.

Lo 1ºque hace es la historia clínica y luego la aiscesis (comprobación de la alteración funcional). Comprueba tb si el enfermo tiene dolor o tumor, comprueba los excrementos, realiza la palpación y la observación del estado del pulso. Introduce la observación de la lengua y del color de la piel. Observa los signos clínicos y, por último, valora la intensidad de la enfermedad y la fuerza del enfermo. Divide los síntomas en obligados y accesorios.

• Diagnóstico de Boerhaave.

 Defiende una medicina junto al enfermo y va a iniciar una pauta diagnóstica: descripción del enfermo, antecedentes del enfermo, enfermedad actual, curso de la enfermedad, exploración del enfermo (palpación y criterios galénicos), inspección del cadáver.

• XIX: Novedades diagnósticas: 

semiología de signo físico:

• Percusión: Avenbrugger.
• Auscultación inmediata: Coruisant.
• Auscultación mediata torácica: Laennec.
• Martillo de reflejos: Skoda.
• Palpación reglada con identificación de ptos y signos.
• Exploración quirúrgica.
• Exploración de la motilidad y sensibilidad de los reflejos: Chaicot.
• Correlación semiológica con áreas encefálicas.
• Exploración ginecológica
• Exploración topográfica especializada.

Semiología del signo químico.

Albuminuria (Bright, Petles). Calentaban la orina y si había albúmina la orina se volvía turbia.

Visión de las lesiones.

• espéculo ginecológico: Sims.
• oftalmoscopio: kolte.
• laringoscopio: Manuel García.
• broncoscopio: kirstein  y killian.
• rinoscopio: Czemar.
• citoscopio: Nietze.
• rayos X: Rontgen.
• laparoscopia.
• radiología con contraste e invasiva.
• fibroscopia torácica y abdominal.
• ecografía.
• resonancia magnética.
• otras endoscopias.

Se generalizó la utilización de los polígrafos para las frecuencias cardíacas, actividad muscular… Están complementados con otros sistemas como los ultrasónicos. Tb se utilizan procedimientos químicos, que nos permiten diagnosticar antes de nacer.

El diagnóstico  puede ser por imagen (orgánico) o fisicoquímico (funcional). La suma de estos y las telecomunicaciones nos da el diagnóstico tecnológico. Se complementan con el diagnóstico precoz, basado en el genoma.

Miguel Gil Casares. Se interesó en enfermedades respiratorias y cardíacas. Estudiaba todos los pulsos arteriales y venosos y las regurgitaciones de los vasos.

HISTORIA DE LA TERAPÉUTICA

• Terapéutica hipocrática. Su base era “Vix medicatix naturare”.

• Terapéutica galénica. Tb es etiológica y favorecedora de las fuerzas del enfermo. Se Dieta: abarca desde alimentos a la actuación profesional.
• Farmacoterapia: fármacos vegetales para conseguir efectos etiológicos, basados en causas externas. Eran cremas, pomadas, friegas, cataplasmas…se usaban en forma de pociones, píldoras, purgantes…tb vapores, fumigaciones y enemas.
• Psicoterapia: tratar con el enfermo.
• Cirugía: desarrollan la cirugía de superficie y de miembros con una serie de criterios: oportunidad, elegancia, facilidad, rapidez.

• Terapéutica galénica.

Se aparta de la cirugía. Sus bases son: primum non nocere (1ºno hacer daño), contraria contraris curantur (los contrarios curan a los contrarios, búsquese algo contrario a lo que esté pasando), simil similibus curantur (lo semejante cura a lo semejante, si no funciona el criterio anterior), diversa diveris (si fallan los dos anteriores, busca algo que no tiene nada que ver).

Introduce el concepto endeixeis o indicción terapéutica.

• Dieta: total.
• Farmacoterapia: toma la patología humoral. Son fármacos revulsivos y derivativos.
• Purga: la usa como fármaco depurativo.
• Sangría: hacer sangrar al enfermo. Deriva de la patología humoral. Galeno da indicaciones precisas y aún hoy tiene algún uso. Hay 3 tipos: directa (con lanceta). Indirecta (con ventosas) o birudoterapia (con salnguijuelas).
• Cirugía: recomienda la cirugía pero llevada a cabo por cirujanos y no por médicos.

• Terapéutica clásica (I-XVI).

 Se basa en la obra de Dioscórides de Anazarba, que es una compilación de 600 remedios farmacológicos, sobretodo vegetales. Al Baitan aumenta hasta 1200 los remedios árabes y siguen predominando los vegetales. Paracelso incluye los minerales.

• Terapéutica moderna.

En 1555, Andrés Laguna hace una traducción y actualización de Dioscárides.

En 1571, Francisco Hernández aumenta hasta más de 2000 remedios.

En el XVI la gran novedad es la quina, que viene de América. Cobran interés los remedios clínicos.

En el XVIII se difunde el uso de la belladona y aparece la digital.

Hesmer da paso al magnetismo y luego a la hipnosis. Posteriormente Hannemann introduce la homeopatía basándose en el simil similibus curantur. Se fuerzan los síntomas mediante dosis infinitamente pequeñas.

Comienza a predominar la farmacología mineral y en el XIX se descubren los alcaloides: morfina, codeína, papaverina, cafeína, atropina…

• Terapéutica contemporánea. 

En 1856 Rudolf Buchheim publica un tratado de farmacología que modifica las denominaciones antiguas y sistematiza la lógica de farmacología: medicamento, vía de de administración, farmacodinamia y metabolización.

Schmiedeberg es un gran maestro de la farmacoterapia española. Descubre alcaloides como la cafeína y la nicotina.

El XIX se caracterizó por la terapéutica médico-quirúrgica y la terapéutica preventiva.

• Prevención (Pettenkoffer): sobre el individuo, el medio social, cósmico.
• Tratamiento médico-quirúrgico: antibióticos (Fleming), sulfamidas (Domagk), anestésicos, analgésicos, antitérmicos…

Fleming, Florey y Chain descubren los antibióticos. En el XX tb comienza la radioterapia y los tratamientos hormonales.

Actualmente la terapia médica está dirigida a la prevención y diseño de nuevas sustancias. Hay una obsesión por la novedad que hace que desaparezcan antiguas sustancias que tenían buenos resultados.

HISTORIA DE LA CIRUGÍA

• Cirugía preanatómica.

Prehistórica. Se  han observado esqueletos con marcas quirúrgicas. Eran frecuentes las circuncisiones y ablaciones con fines mágicos. 

Arcaica. En India se desarrollaron sobretodo 2 técnicas: rinoplastia (reconstrucción de la nariz porque la amputación era un castigo muy frecuente. Se ponía un puente de hojas duras cubierto por piel) y litotomía (búsqueda de cálculos renales y biliares).

Tb hay evidencias de cirugía en Asia, Egipto (operaciones oftálmicas), América precolombina (cirugía traumatológca).

Hipocrática. Se escribieron obras como “tratado de las fracturas”, donde se observa un gran desarrollo de la traumatología. Se crean además instrumentos y lechos especiales.

Posthipocrática.

Herófilo y Herasístrato hicieron cirugía de miembros.

Sorano de Éfeso era un hábil cirujano y un gran ginecólogo. “Acerca de la enfermedad de las mujeres”.

Celso: cirugía militar. En Roma se desarrollan los primeros hospitales de campaña, que sentaron la base del 1ºhospital de caridad  fundado por Fabiola.

Bizancio: sigue desarrollándose la cirugía. Destacan Aecio de Amida, Paulo de Ejina, Alejandro de Praje y Oribasio.

Medievo. Se nutre de la cirugía asiática y antigua. La cirugía árabe es la más desarrollada. Alucasis es diseñador de instrumental quirúrgico y curaba las heridas con fuego.

La cirugía judía es continuación de la hipocrática.

La cirugía cristiana mezcla la tradición gracias a los monasterios. Destacan Guy Chauliac, Rogelio de Palermo y Lan Frank. Se seguían haciendo amputaciones y tratando heridas con fuego. Eran muy conocida la cirugía bizantina.

• Cirugía anatómica.

Moderna

Renacentista. En 1543 Vesalio publica su “fábrica” e inicia así la cirugía anatómica.

Ambrosio de Paré trata las heridas con agua de rosas, no con fuego e introduce la ligadura sobre el vaso. Es esta es muy eficaz en arterias, en venas llega con el vendaje de compresión.

La Cofradía de San Cosme es una asociación de cirujanos y luego también de comadronas. Tiene problemas con la facultad de medicina de París. Escriben sus obras en lenguas romances y no en latín y desean es status de médico. En 1731 pasa a convertirse Real Academia de Cirugía de París. Cirugía y medicina vuelven a unificarse con la Revolución Francesa.

Barroca. Fundamenta la cirugía anatoloclínica.

Hunter: hernias inguinales.

Gimbernat: hernias crurales.

En 1750 los cirujanos comienzan a asistir los partos. 

Contemporánea.

 Anestesia: en 1846 el dentista  Horace Weltis usa gas hilarante y su discípulo Moiton empieza a usan el éter como anestésico. La primera intervención con éter la lleva a cabo Worren. En Santiago es el doctor Casares quien usa por primera vez este método. En 1847, Simpson comienza a usar cloroformo más tarde el doctor Olivares. Luego se desarrollan métodos como la cocainización y los barbitúricos. Esto permite el acceso a cavidades más profundas.

Hemostasia instrumental: pinzas de presión para los vasos sanguíneos. Peáu y Koeberflé diseñaron pinzas que aún hoy se siguen usando. Luego se desarrollarán la cirugía láser y eléctrica.

Antisepsia: al observar que los enfermos morían poco después de ser operados debido a la contaminación de las heridas, Lister dispuso de unos pulverizadores de fenol o ác.fénico bajo los que se hacían las incisiones. En este momento las operaciones se llevaban a cabo con ropa elegante.

Semmelweis es un obstreta que modificó las estadísticas de muerte en partos la lavarse las manos para evitar las infeccones.

Tras los trabajos de koch y Pasteur, Bergmann y Schimmerbusli inician la esterilización sistemática del instrumental quirúrgico.

Asepsia: evita infecciones antes de que se produzcan. Se empieza a operar con ropa esterilizada y con gorro esterilizado. Se desarrolla entonces la cirugía de ovario (Billroth), del riñón (Simon), de bazo (Pean) y de las vías biliares (Miculicz). Miculicz introduce 3novedades: los drenajes, las mascarillas y los guantes de hilo esterilizados. Más tarde Halslsed introduce los guantes de goma para evitar que su enfermera tuviera que esterilizar los guantes de hilo con sulibado, un compuesto muy corrosivo que dañaba las manos.

A partir de la I GM comenzaron a habilitarse lugares especiales para llevar a cabo las operaciones: los quirófanos. 

Actualmente. 

Se basa en la profilaxis. Es una cirugía selectiva. Comienza a guiarse por la visión instrumental y se hacen incisuras muy pequeñas para acceder a las cavidades gracias a la introducción de  instrumentos.

Comienza la cirugía microscópica (angioplastia) y la cirugía con láser e instrumentos ópticos.

Consentimiento informado: explicación acerca de la necesidad de intervención quirúrgica y posibles alternativas. El paciente ha comprendido estos hechos y es consciente de la operación. Este documento debemos hacerlo constar con la historia clínica y debe ser aceptado por el paciente. Se introducen así responsabilidades legales.