Compendio Clínico Pediátrico: Abordaje Integral de Patologías Infantiles y Neonatales

Ictericia Neonatal

La ictericia neonatal se caracteriza por la coloración amarillenta de la piel y mucosas debido a un aumento de la bilirrubina. Sus causas principales incluyen:

• Producción excesiva de bilirrubina: Incompatibilidad de grupo sanguíneo, policitemia que aumenta la hemólisis.
• Alteración de la captación hepática de bilirrubina: Septicemia.
• Déficit de la conjugación hepática: Síndrome de Crigler-Najjar.
• Bloqueo de la excreción: Atresia de vías biliares, tumor, quiste coledociano, colestasis.
• Regurgitación de la bilirrubina: Cirrosis.

Factores de Riesgo

• Familiares: Raza, antecedentes familiares con enfermedades hemolíticas, grupo sanguíneo, Rh.
• Perinatales: Peso al nacer, edad gestacional, distocia, asfixia perinatal.
• Recién Nacido (RN): Hematocrito de cordón umbilical, grupo sanguíneo, Rh.

Signos Asociados y Evaluación

• Si hay hepatoesplenomegalia: Considerar CMV, Herpes 1 y 2 (TORCH).
• Escala de Kramer: Zonas de progresión de la ictericia (5-6, 7-9, 10-12, 13-16, >17 mg/dL de bilirrubina).

Criterios para Suspender Fototerapia

• Bilirrubina total < 10 mg/dL.
• Peso al nacer.
• Edad de aparición de la ictericia.
• Si el recién nacido recibe fórmula.

Criterios de Alta del Recién Nacido

• Buena succión.
• Buen llanto.
• Reflejos atávicos presentes.

Reflejos Atávicos o Primarios

• Palmar.
• Succión.
• Moro.
• Babinski.

Sepsis Neonatal

Agentes Etiológicos

• Sepsis Temprana: Streptococcus del grupo B, E. coli, Klebsiella, Staphylococcus aureus.
• Sepsis Tardía: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermidis.

Factores de Riesgo (FR)

• FR Tempranos:
  • Maternos: Ruptura Prematura de Membranas (RPM), corioamnionitis, Infección del Tracto Urinario (ITU), bacteriuria materna.
  • Neonatales: Prematurez, bajo peso al nacer, sexo masculino, puntuación Apgar a los 5 minutos < 6.
• FR Tardíos: Prematurez, procedimientos invasivos, hospitalización prolongada, hacinamiento hospitalario.

Clínica

• Fase Inicial: Rechazo de la alimentación, fiebre, taquicardia, palidez.
• Fase de Estado: Taquipnea, vómitos, mareos.
• Fase Tardía: Llenado capilar prolongado, sangrados.

Tratamiento Empírico

• Ampicilina + Gentamicina.
• Para pacientes con soporte respiratorio, que no mejoran en los 2 o 3 primeros días, o que provienen de otro hospital: Vancomicina + Amikacina / Gentamicina + Vancomicina.

Tratamiento de Meningitis con Neuroinfección o Sepsis

• Ampicilina 400 mg/kg/día + Gentamicina.

Cardiopatías Congénitas

Las cardiopatías congénitas son anomalías estructurales del corazón presentes al nacer. A continuación, se describen algunas de las más comunes y sus características:

• Comunicación Interauricular (CIA) tipo Ostium Secundum: Generalmente requiere cirugía, con buen pronóstico.
• Comunicación Interventricular (CIV): Representa el 25% de las cardiopatías congénitas, con cierre espontáneo en la mayoría de los casos y buen pronóstico.
• Persistencia del Conducto Arterioso (PCA): Requiere cirugía, generalmente de buen pronóstico, aunque puede asociarse a endocarditis.
• Estenosis Pulmonar Periférica: Presenta tendencia familiar.
• Estenosis Aórtica: Constituye el 5% de todas las cardiopatías, se trata con valvuloplastia con globo, pero tiene alta mortalidad.
• Coartación de Aorta: Se trata con prostaglandina E1 y cirugía.
• Insuficiencia Mitral Congénita.
• Insuficiencia Tricuspídea.
• Tetralogía de Fallot: Caracterizada por estenosis pulmonar, CIV, dextroposición de la aorta e hipertrofia ventricular derecha.
• Tronco Arterioso Persistente: Rara, requiere cirugía, con una esperanza de vida de hasta 30-40 años.

Mejor Pronóstico

Las cardiopatías con mejor pronóstico incluyen la Persistencia del Conducto Arterioso (tratamiento con paracetamol), la Comunicación Interauricular (CIA) y el Foramen Oval Permeable.

Más Comunes en Neonatos

• Persistencia del Conducto Arterioso (PCA).
• Comunicación Interventricular (CIV).
• Comunicación Interauricular (CIA).
• Transposición de Grandes Vasos.

Factores Relacionados en Neonatos

• Prematuridad.
• Pequeños para la edad gestacional (PEG).
• Periodo de transición prolongado.

Malformaciones Congénitas

• Labio Leporino y Fisura Palatina.
• Perímetro Cefálico Normal en el Recién Nacido (RN): Aproximadamente 35 cm.
• Aumento del Perímetro Cefálico:
  • 0.5 cm por semana durante los primeros 3 meses.
  • 1 cm por mes entre los 3 y 6 meses.
  • 0.5 cm por mes hasta los 2 años.
• Espina Bífida Oculta: Puede manifestarse con mal control de esfínteres o Infecciones del Tracto Urinario (ITU) recurrentes.
• Gastrosquisis: Protrusión de las vísceras abdominales por un defecto de la pared abdominal.
• Hernia Diafragmática Congénita: Desplazamiento del contenido abdominal hacia el tórax por un defecto del diafragma.
• Síndrome de Down (SD): Trisomía 21.

Enterocolitis Necrosante

• Mayor Riesgo: Prematuros.
• Factores de Riesgo para el Desarrollo: Hipoxia, asfixia, isquemia.
• Agentes Etiológicos: E. coli, Klebsiella, Staphylococcus epidermidis, astrovirus, norovirus, rotavirus.
• Tríada Clínica:
  • Residuos gástricos biliosos o >30% del volumen de alimentación indicado.
  • Distensión abdominal.
  • Deposiciones con sangre (micro o macroscópica).
• Factores de Riesgo Adicionales: Prematuridad, alimentación enteral, recién nacidos < 1500g.

Screening Neonatal

El screening neonatal permite la detección temprana de diversas enfermedades metabólicas y endocrinas:

• Hipotiroidismo Congénito.
• Fenilcetonuria.
• Galactosemia.
• Hiperplasia Suprarrenal Congénita.

Gastroenteritis Viral, Bacteriana y Parasitaria

Agentes Etiológicos por Tipo

• Virus: Rotavirus (común en lactantes).
• Bacterias: E. coli, Shigella (comunes en neonatos).
• Parasitaria: Giardia lamblia (común en infantes).

Tratamiento y Diagnóstico Específico

• Antibiótico de Primera Elección: Ampicilina.
• Diarrea Sanguinolenta en Menores de 5 Años: Principalmente causada por Shigella.
• Eosinofilia Importante (>20%): Sugiere infección por Toxocara canis.

Complicaciones

• Fallo de medro (retraso en el crecimiento).
• Deshidratación.
• Alteraciones neurológicas.

Diarrea Crónica

Fisiopatología

La diarrea crónica puede clasificarse según su mecanismo fisiopatológico:

• Osmótica.
• Secretora.
• Invasiva.
• Por motilidad alterada.

Infección del Tracto Urinario (ITU)

Agente más Frecuente

• E. coli (80%).
• Otros: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter.

Fisiopatología

• Vía Ascendente: La más frecuente. Bacterias del tracto intestinal colonizan el tracto urinario.
• Vía Hematógena: En el periodo neonatal, por bacterias gramnegativas.

Capacidad de Adherencia Bacteriana

• Gramnegativos: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter y Citrobacter.
• Grampositivos: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus y, raramente, Staphylococcus aureus.

Factores de Riesgo para ITU Asociadas al Cuidado de la Salud

• Cateterización vesical.
• Antibioterapia previa.
• Parálisis cerebral.

ITU en Neonatos

La ITU en neonatos conlleva un alto riesgo de sepsis, por lo que el tratamiento empírico incluye Ampicilina + Gentamicina.

Neuroinfección

En casos de neuroinfección, se recomienda Ampicilina 400 mg/kg/día.

Deshidratación

La deshidratación se clasifica según la tonicidad del plasma:

• Por Parasitosis Aguda: Suele causar deshidratación isotónica isonatrémica.
• Por Secreción Inadecuada de ADH: Puede llevar a hiponatremia.
• Deshidratación Hipernatrémica: Asociada a intoxicación por metanol y salicilatos.
• Deshidratación Hipotónica: Puede provocar convulsiones.

Signos Clínicos según Grado de Deshidratación

Enfermedad Celíaca

La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune crónica que afecta el intestino delgado en individuos genéticamente predispuestos.

Anticuerpos Diagnósticos (IgA)

• Transglutaminasa Tisular (TTG2).
• Antiendomisio (AE).
• Antigliadina (AAG).

Tipos Clínicos

• EC Silente: Datos serológicos y/o histológicos positivos, pero el niño está asintomático.
• EC Latente: Han tenido enfermedad celíaca en el pasado, pero actualmente están asintomáticos y con biopsia normal.
• EC Potencial: Datos serológicos positivos, pero la biopsia intestinal es normal.

Clasificación de Marsh (Histopatología Intestinal)

• Grado 0 (Preinfiltrativa): Mucosa normal.
• Grado 1 (Infiltrativa): Aumento de Linfocitos Intraepiteliales (LIE).
• Grado 2 (Hiperplasia Críptica): Hiperplasia de las criptas y aumento de LIE.
• Grado 3 (Destructiva): Atrofia vellositaria.
  • 3a: Atrofia parcial.
  • 3b: Atrofia subtotal.
  • 3c: Atrofia total.
• Grado 4 (Mucosa Plana): Atrofia total con hipoplasia de las criptas.

Patologías Cutáneas Asociadas

• Dermatitis Atópica.
• Dermatomiositis.

Nota Miscelánea

El test del sudor se utiliza para el diagnóstico de Fibrosis Quística (FQ).

Encefalitis

Etiología

• Virus: Virus Herpes Simple (VHS) 1 y 2, Enterovirus, Adenovirus.
• Bacterias: Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, Citrobacter.

Clínica

Se caracteriza por ataxia y disartria, acompañadas de vómito, fiebre, letargia, hipertensión endocraneana y fotofobia.

Diferencias con Meningitis

• Meningitis: Generalmente no hay alteraciones psiquiátricas.
• Encefalitis: Presenta alteraciones de la conducta y el comportamiento.

Mayor Frecuencia

• Encefalitis por Herpes: 7-8 años.
• Meningitis: 2-3 años.

Tratamiento

Aciclovir IV:

• < 3 meses: 20 mg/kg/8 horas.
• 3-12 meses: 10-15 mg/kg/8 horas.
• > 12 años: 10 mg/kg/8 horas.

Meningitis

Agentes Etiológicos

• Enterovirus (80%).
• Herpesvirus.

Síndrome Convulsivo

Definiciones Clave

• Neonatos: No suelen presentar convulsiones tónico-clónicas.
• Cianosis: Puede tener origen cardíaco o neurológico.
• Convulsiones: Contracciones musculares involuntarias cuyo origen no es necesariamente el Sistema Nervioso Central (SNC).
• Epilepsia: Enfermedad cerebral caracterizada por la aparición recurrente de crisis epilépticas.

Etiología

• Encefalopatía hipóxico-isquémica (60%).
• Infarto.
• Hemorragia intracraneal.
• Infecciones del SNC.
• Alteraciones metabólicas.
• Idiopáticas.

Actitud Terapéutica Inicial

• Mantener vía aérea despejada.
• Establecer acceso intravenoso.
• Reconocer posibles causas potencialmente tratables.

Clasificación de Volpe de Convulsiones Neonatales

• Clónicas.
• Tónicas.
• Mioclónicas.
• Sutiles.

Diagnóstico y Tratamiento Específico

• Estándar de Oro para el Diagnóstico: Electroencefalograma (EEG).
• Convulsión por Hipoglucemia: Dextrosa 10% (2 mL/kg).
• Tratamiento Antimicrobiano (si indicado): Ampicilina 400 mg/kg/día + Gentamicina.
• Impregnación (Anticonvulsivante): Fenobarbital 20 mg/kg STAT.

Tipos de Convulsiones Benignas

• Mioclonías Benignas: Aparecen entre los 7-8 meses, generalmente al atardecer o noche, 1 o 2 veces al día.
• Epilepsia Benigna de la Infancia: Se presenta alrededor de los 6-7 años.

Nota Importante

Las convulsiones febriles suelen ocurrir entre los 6 meses y los 5 años de edad.

Bronquitis

Tipos de Bronquitis

• Bronquitis Aguda: Más sintomática (febril), común en menores de 4 años, de origen viral, con tos que dura 1-3 semanas, con o sin esputo.
• Bronquitis Crónica: Tos persistente por más de 3 meses, asociada a lesión postinfecciosa, exposición a agentes irritantes o existencia de enfermedad subyacente.

Etiología

• Viral (60-90%): Adenovirus, Influenza A y B, Parainfluenza, Virus Sincitial Respiratorio (VSR), Rinovirus.
• Bacteriana: Mycoplasma pneumoniae.
• Otros: Tabaquismo (exposición pasiva).

Tratamiento

• Broncodilatadores Beta-Adrenérgicos: Salbutamol y Bromuro de Ipratropio.

Bronquiolitis

Manejo y Agentes

• Tratamiento: Fluidoterapia y manejo sintomático.
• Agente Etiológico Principal: Virus Sincitial Respiratorio (VSR).
• Bronquiolitis Obliterante: Asociada a Adenovirus.

Criterios de Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

• Saturación transcutánea de oxígeno < 92-93%.
• Taquipnea > 60 rpm mantenida.
• Pausas de apnea.

Manejo Ambulatorio

• Hidratación.
• Alimentación adecuada.
• Antitérmicos.

Neumonía

Tratamiento Antibiótico

• Neumonía Típica: Amoxicilina 90 mg/kg/día cada 8h por 7 días.
• Pacientes No Inmunizados contra Influenza: Amoxicilina + Ácido Clavulánico.
• Neumonía Atípica:
  • Azitromicina 10 mg/kg cada 24h por 3 días.
  • Claritromicina 15 mg/kg/día cada 12h por 7 días.

Tuberculosis (TB) Pediátrica

Criterios de Toledo para el Diagnóstico

Este sistema de puntuación ayuda a establecer la probabilidad de tuberculosis en niños:

• Bacteriológico (aislamiento de M. tuberculosis): 7 puntos.
• Anatomopatológico (granuloma específico): 4 puntos.
• Inmunológico (reacción tuberculínica ≥ 5 mm): 3 puntos.
• Radiológico: 3 puntos.
• Clínico: 2 puntos.
• Epidemiológico: 2 puntos.

Interpretación de la Puntuación

• 0-2 puntos: No es TB.
• 3-4 puntos: Sospecha de TB.
• 5-6 puntos: Sugestivo de TB.
• 7 puntos: Diagnóstico de TB.

Neumonía Nosocomial (Intrahospitalaria)

Factores de Riesgo (FR)

• Intubación.
• Falta de higiene de manos.
• Patología crónica subyacente.
• Uso de Sonda Nasogástrica (SNG).

Criterios de Ingreso Hospitalario

• Edad < 6 meses.
• Hipoxemia.
• Insuficiencia Respiratoria.
• Intolerancia a la vía oral.
• Sospecha de derrame pleural por auscultación o percusión.
• Cianosis.
• Deshidratación.
• Saturación de O2 < 92%.

Nota sobre Asma

El Sulfato de Magnesio se utiliza en pacientes asmáticos como tratamiento de rescate cuando no responden al tratamiento inicial.

Punción Intraósea

Contraindicaciones (CI)

• Huesos no íntegros.
• Lesión del sistema venoso profundo.
• Infección de la piel en el sitio de punción.

Complicaciones

• Celulitis (si se mantiene por más de 24 horas).
• Síndrome compartimental.
• Edema.
• Embolia grasa.

Enfermedades Exantemáticas Pediátricas

Varicela

• Agente Etiológico: Virus Varicela-Zóster.
• Periodo Contagioso: Desde 2 días antes del exantema hasta que todas las lesiones se han convertido en costras (aproximadamente 5 días después del inicio del exantema).

Rubéola

• Agente Etiológico: Virus de la Rubéola (familia Togaviridae).
• Periodo Contagioso: Desde 5 días antes hasta 7 días después de la aparición del exantema.
• Signo de Forchheimer: Enantema en el paladar blando.

Sarampión

• Agente Etiológico: Virus del Sarampión (familia Paramyxoviridae).
• Periodo Contagioso: Desde 5 días antes hasta 4 días después de la aparición del exantema.

Parvovirus B19 (Eritema Infeccioso o Quinta Enfermedad)

• Agente Etiológico: Parvovirus B19.
• Periodo Contagioso: Durante 5-10 días tras la infección inicial. Una vez que aparece el exantema, el paciente ya no es contagioso.