Colecistitis Litiásica: Patología, Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico

La colecistitis litiásica es una condición inflamatoria de la vesícula biliar causada por la presencia de cálculos biliares. Se origina por la estasis de la bilis vesicular, que ocurre en ausencia de la contracción regular estimulada por la colecistocinina. Esta hormona es liberada por ciertos productos de la digestión en la porción superior del intestino delgado. La máxima concentración y extracción de agua de la bilis la reduce a un material viscoso conocido como sedimento o lodo biliar, el cual puede contener incluso concreciones blandas. Se supone que la bilis viscosa y el lodo biliar producen una obstrucción funcional del orificio de salida de la vesícula.

La obstrucción del conducto cístico o de su unión con la vesícula, ya sea por un cálculo o por edema consecutivo a la erosión local de la mucosa, causa la destrucción de las células, necrosis y perforación vesicular. La vesícula puede mostrar zonas de gangrena o necrosis. La pared se observa edematosa y engrosada. El cálculo obstructor suele estar impactado en el infundíbulo o en el conducto cístico. También puede observarse fibrosis de la pared, infiltrado inflamatorio crónico, formación de los senos de Rokitansky-Aschoff y aplanamiento de la mucosa. La máxima degeneración es la vesícula en porcelana.

Síntomas de la Colecistitis Litiásica

Los síntomas atribuibles a la vesícula biliar, antes de las manifestaciones de colecistitis aguda, incluyen:

• Dolor persistente en el área de la vesícula. La ausencia de dolor excluye el diagnóstico.
• El dolor se presenta típicamente tras la ingesta de alimentos, localizado en el cuadrante superior derecho, en el epigastrio o en ambos sitios.
• Náuseas y vómito, que ocurren en el 60% al 70% de los casos.

Exploración Física

Durante la exploración, se pueden encontrar los siguientes hallazgos:

• La hiperpirexia (fiebre alta) puede estar ausente en los ancianos y en quienes consumen esteroides u otros antiinflamatorios.
• Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o en ambos sitios.
• Signo de Murphy: Consiste en la interrupción de la inspiración durante la palpación profunda del cuadrante superior derecho. Es patognomónico cuando está presente.
• Ictericia: Se presenta por la entrada de pigmentos biliares en la circulación.

Datos de Laboratorio

Los estudios de laboratorio pueden revelar:

• Aumento leucocitario, aunque el recuento puede ser normal en los tratados con antiinflamatorios o en los ancianos.
• Aumento de la bilirrubina.
• Incremento de la amilasa.

Estudios de Imagen

Para el diagnóstico y evaluación, se utiliza la colegammagrafía con Tc-99m.

Complicaciones

Las complicaciones de la colecistitis litiásica incluyen:

• Perforación.
• Absceso pericolecístico.
• Fístula, como consecuencia de la isquemia de la pared vesicular.

Tratamiento de la Colecistitis Litiásica

El tratamiento de la colecistitis litiásica requiere un ingreso hospitalario temprano debido al gran riesgo de gangrena y perforación, lo que hace necesario el tratamiento quirúrgico precoz.

Tratamiento Preoperatorio

Se administra una combinación de antibióticos que incluye ampicilina, clindamicina y una cefalosporina de segunda generación.

Tratamiento Definitivo: Colecistectomía

La colecistectomía es el tratamiento definitivo, siendo la colecistectomía laparoscópica la técnica de elección.

• Durante el procedimiento, puede ser necesario aspirar el contenido de la vesícula tensa y distendida para facilitar la sujeción del órgano y la disección de las estructuras del triángulo de Calot.
• Se debe disecar con extremo cuidado el infundíbulo y el conducto cístico, el cual puede estar muy friable, para no lesionar las vías biliares extrahepáticas.
• Se realiza una colangiografía transoperatoria para descartar la posibilidad de que algún cálculo haya pasado al colédoco, a menos que por el grado de inflamación esto resulte inseguro.
• La colecistectomía abierta está indicada cuando el procedimiento laparoscópico no puede consumarse sin riesgo, o cuando no es posible detener la hemorragia o una fuga de bilis sin riesgo de lesionar estructuras importantes.
• La colecistostomía se realiza si el enfermo se encuentra en muy mal estado. En este procedimiento, se abre justo encima de la vesícula, se extraen los cálculos y se deja un drenaje.

Procedimientos Adicionales

En algunos casos, pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos adicionales:

• La colecistectomía más coledocotomía se realiza en un 17% de los casos.
• La colecistectomía más la anastomosis bilio-digestiva se realiza en un 10% de los casos.