Codificación y Clasificación en Informática Sanitaria: CIE-9-MC y CMBD

Conceptos Básicos de Codificación

Codificar significa traducir a un lenguaje documental y normalizado algo que se encuentra en lenguaje natural.

Modificadores en la Codificación

• ¿Qué son los modificadores no esenciales? Son los que aparecen entre paréntesis tras un término principal o un subtema, dan información adicional sin modificar la asignación del código. Ejemplo: Neumotórax (agudo) (crónico).
• ¿Y los modificadores esenciales? Son los que aparecen listados bajo el término principal en orden alfabético. Ejemplo: Neumotórax (agudo) (crónico) congénito.

Organización de la Lista Tabular de Procedimientos (CIE-9-MC)

¿Cómo se organiza la lista tabular de procedimientos? Se organiza en 18 capítulos, estos a su vez en categorías, estas en subcategorías y las subcategorías en subclasificaciones de 4 dígitos.

Búsqueda en el Índice Alfabético de Procedimientos (CIE-9-MC)

¿Cómo se realiza la búsqueda del término principal en el índice alfabético de procedimientos? Mediante:

• Procedimiento general
• Procedimiento específico
• Nombre específico por nombre o procedimiento
• Epónimo

Tomos del CIE-9-MC

Enumera los tomos del CIE-9-MC:

1. Tomo 1: Índice alfabético de enfermedades
2. Tomo 2: Lista tabular de enfermedades
3. Tomo 3: Índice alfabético de procedimientos
4. Tomo 4: Lista tabular de procedimientos
5. Tomo 5: Apéndice

Requisitos para una Codificación Correcta

¿Qué es necesario conocer perfectamente para realizar una codificación?

• La terminología médica.
• Entender la estructura, características y terminología de la CIE.
• Conocer la normativa que regula dicha codificación.

Proyecto del Instituto de Información Sanitaria

¿A qué está encaminado el proyecto liderado por el Instituto de Información Sanitaria? A mejorar y ampliar las herramientas de consulta, formación y codificación, y a ponerlas a disposición de clínicos, investigadores, gestores y usuarios de dichas clasificaciones.

Estructura de la Lista Tabular de Enfermedades (CIE-9-MC)

¿Cuántos capítulos tiene la lista tabular de enfermedades y cómo se divide? Tiene 17 capítulos. Cada uno de ellos se divide en secciones. Las secciones están formadas por categorías de 3 dígitos que a su vez pueden subdividirse en subcategorías de 4 dígitos y subclasificaciones de 5 dígitos.

Indización de Diagnósticos y Procedimientos

Completa la frase: La información clínica del episodio asistencial, los diagnósticos y procedimientos que son modificados...

¿En qué consiste indizar? En identificar el diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios y los procedimientos realizados durante un episodio asistencial.

Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO)

¿Qué son las siglas EDO? ¿Cuántos anexos tienen? ¿Qué recoge cada uno de ellos? Enfermedad de Declaración Obligatoria. Tienen 3 anexos:

• Anexo 1: Lista de enfermedades de declaración obligatoria.
• Anexo 2: Enfermedades de declaración obligatoria.
• Anexo 3: Declaración urgente.

Procedimientos de Codificación con CIE-9-MC

Nombra 5 procedimientos de codificación mediante la CIE-9-MC:

1. Seguimiento de las referencias cruzadas.
2. Asignación definitiva del código.
3. Análisis de las notas contenidas en los recuadros.
4. Lectura de los modificadores no esenciales.
5. Selección del código adecuado.

¿Qué son las enfermedades de declaración obligatoria? Son aquellas enfermedades que se consideran de gran importancia para la salud pública y tienen 3 anexos.

Codificación Múltiple

¿Qué es la codificación múltiple? La necesidad de asignar más de un código para identificar una expresión diagnóstica.

Diagnóstico Principal y Secundario

• Diagnóstico principal: Es el proceso patológico o circunstancia que, después del estudio pertinente y según criterio facultativo, se establece como causa del ingreso en el hospital, aunque durante su estancia apareciesen otras complicaciones importantes.
• Diagnóstico secundario: Son aquellos que, no siendo el principal, coexisten con él en el momento del ingreso o se desarrollan a lo largo de la estancia hospitalaria e influyen en la duración de la misma o en el tratamiento administrado.

Documentos de la Historia Clínica

¿Qué documentos de la historia clínica se utilizan para la codificación?

• Hoja de anamnesis.
• Hoja de quirófano/protocolo operatorio.
• Informe anatomopatológico.
• Informe médico de urgencia.
• Observaciones de enfermería.
• Otros (por ejemplo, radiografías).

Epónimos

Epónimo: Son nombres propios que se utilizan para designar un órgano, enfermedad, síndrome o procedimiento.

Secciones del Índice Alfabético de Enfermedades (CIE-9-MC)

Indicar y enumerar cuántas secciones tiene el índice alfabético de enfermedades:

1. Índice alfabético de enfermedades (incluye tabla de hipertensión arterial y tabla de neoplasias).
2. Tabla de fármacos y sustancias químicas.
3. Índice alfabético de causas externas de lesiones y envenenamientos (código E).

Sistemas de Información Sanitaria

¿Finalidad de los sistemas de información sanitaria? Facilitar la toma de decisiones en cada uno de los ámbitos de uso de los mismos.

Términos Principales en el Tomo 1 del CIE-9-MC

¿Qué identifican y cómo pueden venir expresados los términos principales en el tomo 1 del CIE-9-MC? Aparecen impresos en negrita e identifican cada diagnóstico, la palabra clave que permitirá su codificación. Ejemplo: Neumoperitoneo. Puede venir expresado por un nombre, un adjetivo o un epónimo.

CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos)

¿Qué significa CMBD? Conjunto Mínimo Básico de Datos.

¿Qué es el CMBD? Es el tratamiento de la información clínico-asistencial.

¿Qué documento necesitamos para hacer una indización? El informe de alta.

WONCA (Organización Mundial de Médicos Generales/Familia)

¿WONCA? Organización Mundial de Médicos Generales/Familia.

¿Qué publicó WONCA en el año 1999? La versión española de la Clasificación Internacional de la Atención Primaria.

Notificación de Enfermedades de Declaración Obligatoria

¿Qué nos permite la notificación de enfermedades de declaración obligatoria? Recoger datos estadísticos que muestren la frecuencia con la cual la enfermedad ocurre, para controlar futuros brotes.

Términos para la Codificación Múltiple en CIE-9-MC

Escribe los términos que indica la CIE-9-MC para realizar una codificación múltiple:

• Use código adicional.
• Codifique primero.
• Enfermedades clasificadas en otro lugar.