Claves de Patologías Ortopédicas y Reumatológicas del Miembro Inferior

Patologías Congénitas y Adquiridas del Pie

Pie Plano Valgo Adquirido (PPAV)

Clínica

• Contractura estática y de los tendones dorsales.
• Acortamiento del tendón de Aquiles (TA) y del extensor común de los dedos (ECD).
• El calcáneo apenas apoya en el suelo.
• Prominencia de la cabeza del astrágalo.
• Limitación de la flexión dorsal pasiva del tobillo, lo que acorta el tríceps sural.
• Buena flexión dorsal en las articulaciones metatarsofalángicas (MP).
• Limitación de la flexión plantar en el retropié (RP).
• Convexidad en la planta del pie.
• Alteración del tendón del tibial posterior (TP) y del ligamento en resorte (spring ligament).

Pie Zambo Equino Varo (PZEV)

Tipos

• PZEV Rígido: Se caracteriza por un equinismo notable, piel estirada y lisa en la zona externa y un pliegue en la interna. La pierna puede presentar atrofia y la deformidad no se corrige manualmente.
• PZEV Flexible: Es una forma menos grave. Presenta pliegues en la zona externa, el talón tiene un tamaño normal y la pierna está mínimamente atrófica. La deformidad es reductible manualmente.

Exploración Clínica

Inspección

Se observa la deformidad característica, con el maléolo externo prominente, el borde externo del pie convexo, la piel estirada y brillante, y pliegues en la cara medial. La planta del pie mira hacia atrás y los dedos se orientan transversalmente.

Palpación

Se detecta una fascia contracturada, dos salientes óseos en la cara externa y dorsal, y un desequilibrio tanto muscular como articular.

Podoscopio

La huella plantar muestra signos de varo, aducto, equino y cavo. Se observan zonas de hiperqueratosis (HPQ) y sobrecarga en el cuboides y en la base del quinto metatarsiano.

Radiología (RX)

Las radiografías pueden mostrar núcleos de osificación más pequeños de lo normal y el "signo del cuboides".

Pronóstico según Respuesta al Tratamiento

La respuesta al tratamiento conservador puede orientar sobre la etiología: si responde, suele ser de origen postural; si no responde, puede ser de origen neuromuscular. Si es rebelde incluso a la cirugía (Qx), podría deberse a un fallo en el desarrollo embrionario.

Patologías de la Cadera

Coxa Vara

(Ángulo cérvico-diafisario femoral normal: aproximadamente 125º. En la coxa vara, este ángulo está disminuido).

Causas

• Congénita.
• Desplazamiento de la epífisis femoral superior.
• Fractura mal consolidada.
• Reblandecimiento óseo (ej. por déficit de vitamina D).

Efectos Clínicos

• Acortamiento real de la extremidad.
• Ineficacia de los músculos aductores, lo que provoca cojera.
• Claudicación o signo de Trendelenburg positivo.

Variantes según la Edad

• Coxa vara infantil: Cursa con acortamiento de la extremidad, insuficiencia del glúteo medio (cojera) y limitación de la abducción.
• Coxa vara del adolescente.

Osteocondrosis: Trastornos del Crecimiento Óseo

La osteocondrosis es un conjunto de trastornos que se caracterizan por la necrosis idiopática del centro de osificación, produciendo esclerosis y fragmentación de la epífisis o apófisis de los huesos en crecimiento.

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Es un trastorno vascular que afecta el crecimiento de la cabeza femoral, produciendo una necrosis aséptica de su epífisis. Clínicamente se manifiesta con dolor y cojera (marcha de Trendelenburg). El estado general del paciente es normal y es una patología rara en la población de raza negra.

Enfermedad de Osgood-Schlatter

Es una osteocondritis que afecta a la tuberosidad tibial anterior. Aparece típicamente en la adolescencia (niños de 10-15 años / niñas de 8-13 años). Cursa con dolor localizado y tumefacción de la tuberosidad tibial anterior. La radiografía puede mostrar inflamación de partes blandas y fragmentación del núcleo de osificación o calcificaciones intratendinosas.

Enfermedad de Sever (Apofisitis del Calcáneo)

Es una osteocondritis de la apófisis del calcáneo (un punto de osificación secundario). Es la causa más común de talalgia (dolor de talón) en niños de 10 a 15 años, afectando más a los niños. El cuadro clínico incluye dolor en el talón que aumenta con el ejercicio y dolor a la palpación en ambos lados del talón y la planta. La radiografía puede mostrar la apófisis hiperdensa, ocasionalmente fragmentada, y una línea epifisaria irregular.

Enfermedad de Köhler I

Es una osteocondritis del hueso escafoides tarsiano. Provoca dolor en la zona del escafoides y cojera antiálgica, aunque puede ser asintomática. En la radiografía, el hueso aparece aplanado, escleroso e irregular. Una posible secuela en el adulto es el síndrome del escafoides accesorio doloroso.

Enfermedad de Freiberg-Köhler (Köhler II)

Es una osteocondritis que afecta a la cabeza de los metatarsianos menores, más frecuentemente el segundo metatarsiano. Causa dolor localizado que aumenta con el ejercicio, ligera tumefacción local y un engrosamiento de la cabeza del metatarsiano con cierta limitación de la movilidad de la articulación metatarsofalángica (AMTF). La radiografía inicial puede ser normal, pero progresa a una cabeza aplanada y en forma de copa, pudiendo derivar en una artrosis de la AMTF.

Otras Deformidades y Afecciones del Pie

Pie Cavo

En niños puede no tener significación clínica. En adultos, puede causar:

• Metatarsalgia y talalgia.
• Hiperqueratosis (callosidades) plantares.
• Sesamoiditis, bursitis y capsulitis.
• Dedos en garra.
• Tendencia a sufrir esguinces de tobillo.
• Intolerancia a la bipedestación prolongada.
• Escaso rendimiento deportivo.
• Contracturas musculares.
• Dificultad para calzarse.

Pie Plano

Pie Plano Laxo Infantil

En carga, la huella se ensancha en el talón y el hallux (dedo gordo) se va en aducción. Al ponerse de puntillas, el calcáneo se invierte (signo de Fonseca positivo), indicando flexibilidad. Tiende a mejorar con el crecimiento, pero no siempre recupera una huella normal. El pronóstico es peor si coexisten factores como el síndrome de hiperlaxitud articular (SHA), anteversión femoral, genu valgo, obesidad o sedentarismo.

Pie Plano del Adulto o Anciano

Puede ser la evolución de pies planos infantiles no tratados o pies que se aplanan en la madurez debido a factores como obesidad, menopausia, embarazo, déficit muscular o la práctica de deporte en personas sedentarias.

Evaluación del Retropié

• Retropié Varo: La posición neutra de la articulación subastragalina (PNCA) está en varo, mientras que la posición relajada en carga (PRCA) es neutra.
• Retropié Valgo: Una PNCA de 0-2º de valgo puede considerarse normal. Valores entre 3-10º se consideran patológicos.

Espolón Calcáneo

Es una calcificación del sistema aquíleo-calcáneo-plantar generada por una tensión crónica. Puede ser:

• Espolón posterior: Osificación en el punto de inserción del tendón de Aquiles.
• Espolón plantar: Osificación en la inserción de la aponeurosis o fascia plantar.

Exóstosis del Calcáneo

Es una malformación del calcáneo que produce una compresión de las partes blandas contra el calzado.

• Exóstosis externa: Prominencia redondeada en la cara externa del tubérculo mayor, generada por un desarrollo excesivo de la cresta que separa los surcos de los tendones peroneos.
• Exóstosis posterosuperior (Enfermedad de Haglund): Corresponde a un calcáneo alto y puntiagudo. Se inicia como una tumoración blanda (bursitis) que luego se endurece.

Afecciones Sistémicas con Manifestación Musculoesquelética

Poliomielitis

Es una enfermedad causada por el poliovirus que afecta a las astas anteriores de la médula espinal y a los núcleos motores del tronco cerebral, provocando una parálisis flácida. Se transmite por vía fecal-oral y afecta con mayor frecuencia a los miembros inferiores (MMII).

Síndrome Post-Polio

Aparece unos 15 años después de la infección inicial. Se caracteriza por nueva debilidad muscular, atrofia en la zona afectada, mialgias y artralgias, dificultad en la marcha y aumento del riesgo de caídas. Para su diagnóstico se requiere:

• Antecedentes confirmados de poliomielitis.
• Recuperación funcional parcial o completa.
• Un período de al menos 15 años de estabilidad funcional tras la infección inicial.
• Aparición de nueva debilidad muscular.

Gota (Crisis Aguda)

La gota aparece por el depósito de microcristales de urato monosódico en el líquido sinovial de las articulaciones, causado por una hiperuricemia (niveles elevados de ácido úrico en sangre). La crisis aguda se caracteriza por:

• Intenso dolor, tumefacción, eritema e hiperemia local.
• En el 50% de los casos afecta a la primera articulación metatarsofalángica (podagra).
• Suele ser una monoartritis (afecta a una sola articulación).
• El dolor es intenso y de aparición brusca, aumenta por la noche y desaparece en 3-7 días, incluso sin tratamiento.