Claves Diagnósticas y Terapéuticas en Cáncer de Páncreas, Vías Biliares y Enfermedad Inflamatoria Intestinal
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Cáncer de Páncreas (Apuntes Dra. Cueva)
Es una neoplasia de difícil diagnóstico. Aproximadamente el 70-95% de los casos presentan mutación en el oncogén K-Ras. El marcador tumoral CA 19-9 se utiliza como herramienta diagnóstica y de seguimiento, aunque su especificidad y sensibilidad no son absolutas.
Factores de Riesgo
- Tabaquismo (principal factor de riesgo modificable).
- Obesidad.
- Diabetes Mellitus (DM) de larga data o de reciente diagnóstico.
- Sexo masculino.
- Pancreatitis crónica.
- Antecedentes familiares de cáncer de páncreas.
- Edad avanzada.
Características Clínicas y Patológicas
Páncreas exocrino (constituye el 95% de los cánceres pancreáticos): El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma ductal, localizado en la cabeza del páncreas en aproximadamente el 70% de los casos. Los tumores en cuerpo y cola son menos frecuentes pero suelen diagnosticarse en etapas más avanzadas.
Esta neoplasia no suele ser detectable en etapas tempranas, lo que contribuye a su mal pronóstico. Los síntomas comunes incluyen:
- Dolor abdominal: Presente en cerca del 80% de los pacientes, especialmente si el tumor afecta el cuerpo y la cola del páncreas. Típicamente es un dolor epigástrico, sordo, que puede irradiarse a la espalda ("en cinturón") y tiene predominio nocturno.
- Pérdida de peso inexplicable (aproximadamente en el 70% de los casos), a menudo acompañada de anorexia y caquexia.
- Ictericia obstructiva y prurito: Comunes si el tumor se localiza en la cabeza del páncreas y comprime el conducto biliar común. Se acompaña de coluria y acolia.
- Signos de enfermedad avanzada o metastásica:
- Ganglio de Virchow (adenopatía supraclavicular izquierda).
- Nódulo de la hermana María José (nódulo periumbilical).
- Colangitis: Infección de las vías biliares, puede ocurrir si se obstruye el conducto biliar.
- Signo de Courvoisier-Terrier: Presencia de una vesícula biliar palpable, no dolorosa, en un paciente con ictericia. Sugiere obstrucción neoplásica distal al cístico (típicamente cáncer de cabeza de páncreas o ampolla de Vater).
- Tromboflebitis migratoria de Trousseau: Fenómeno paraneoplásico.
- Diabetes mellitus de reciente comienzo o empeoramiento de una diabetes preexistente.
- Esteatorrea por insuficiencia pancreática exocrina.
Diagnóstico
Los exámenes de laboratorio generales no son diagnósticos por sí solos, pero pueden mostrar alteraciones como elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina, o GGT en caso de obstrucción biliar. El CA 19-9 puede estar elevado.
- Ecografía abdominal: Suele ser el primer estudio en pacientes con ictericia, puede detectar dilatación de la vía biliar o masas pancreáticas grandes.
- Tomografía Axial Computarizada (TAC) multidetector con contraste intravenoso (protocolo pancreático): Es el gold standard para el diagnóstico por imagen, estadificación y evaluación de la resecabilidad.
- Resonancia Magnética (RM) / Colangio-RM: Útil en casos seleccionados, como alergia al contraste yodado o para mejor caracterización de lesiones quísticas.
- Ecoendoscopia (USE): Muy sensible para detectar tumores pequeños y para la toma de biopsias (PAAF). También es útil para la estadificación locorregional.
- Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE): Tiene un rol principalmente terapéutico (descompresión biliar mediante colocación de stent), aunque puede obtenerse citología por cepillado.
- Diagnóstico confirmatorio: Se realiza mediante el estudio histopatológico de una biopsia, obtenida generalmente por PAAF guiada por USE o TAC.
Tratamiento
La única opción con potencial curativo es la resección quirúrgica completa. Desafortunadamente, solo un 15-20% de los pacientes son candidatos a cirugía al momento del diagnóstico.
Contraindicaciones para la cirugía curativa:
- Metástasis a distancia (hígado, peritoneo, pulmón).
- Ascitis maligna.
- Invasión extensa de la arteria mesentérica superior, tronco celíaco, o vena mesentérica superior/portal que no permita una reconstrucción segura.
Estadificación y Tratamiento por Estadio:
- Estadio I (Enfermedad resecable):
- Tratamiento quirúrgico: El procedimiento estándar para tumores de cabeza de páncreas es la pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple). Para tumores de cuerpo y cola, se realiza pancreatectomía distal +/- esplenectomía.
- Opciones adyuvantes: Quimioterapia (QT) postoperatoria es estándar. La radioterapia (RT) adyuvante es controvertida y se usa en casos seleccionados. Se investiga el papel de la QT neoadyuvante.
- Estadio II (Enfermedad borderline resecable) y III (Localmente avanzado irresecable):
- El manejo es multidisciplinar. Puede incluir QT neoadyuvante, seguida o no de quimiorradioterapia, con reevaluación para posible cirugía en casos seleccionados (borderline).
- Para enfermedad localmente avanzada irresecable, el tratamiento es paliativo con QT y/o quimiorradioterapia.
- Estadio IVa (Metástasis regional extensa, no considerado en todas las clasificaciones) y IVb (Metástasis a distancia):
- Tratamiento siempre paliativo.
- Objetivos: Mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia.
- Opciones: Quimioterapia sistémica (ej. FOLFIRINOX, gemcitabina con nab-paclitaxel). Manejo de síntomas como ictericia (stent biliar endoscópico o percutáneo), dolor (analgesia, bloqueos nerviosos), obstrucción duodenal (stent duodenal, bypass quirúrgico).
Cáncer de Vía Biliar o Colangiocarcinoma
Es una neoplasia maligna originada en el epitelio de los conductos biliares, pudiendo ser intrahepático, hiliar (tumor de Klatskin) o extrahepático distal.
Factores de Riesgo
- Colangitis esclerosante primaria (CEP).
- Infecciones hepatobiliares crónicas por parásitos (trematodos hepáticos) como Opisthorchis viverrini y Clonorchis sinensis (común en Asia).
- Enfermedad de Caroli, quistes de colédoco.
- Litiasis intrahepática (hepatolitiasis).
- Exposición a toxinas (ej. dioxinas, cloruro de vinilo, Thorotrast).
- Cirrosis biliar.
- Obesidad, diabetes, hepatitis virales crónicas (B y C) también se han asociado.
El diagnóstico y tratamiento comparten principios con el cáncer de páncreas, dependiendo de la localización y extensión.
Cáncer de Ampolla de Vater
Tumor maligno que surge en la ampolla de Vater, la unión del conducto colédoco y el conducto pancreático con el duodeno. Suelen presentar ictericia temprana.
Síntomas Característicos
- Ictericia (síntoma más común y temprano).
- Dolor abdominal.
- Pérdida de peso.
- Anemia por sangrado oculto.
- Heces plateadas (mezcla de melena y acolia, poco frecuente pero sugestivo).
- Acolia y coluria.
Factores de Riesgo
- Poliposis adenomatosa familiar (PAF).
- Síndrome de Peutz-Jeghers.
- Adenomas ampulares preexistentes.
Diagnóstico
- Endoscópico: La duodenoscopia con visión lateral permite la visualización directa de la ampolla y la toma de biopsias. La CPRE puede ser diagnóstica (colangiografía, pancreatografía) y terapéutica (colocación de stent).
- Ecoendoscopia (USE): Es la mejor técnica para la estadificación locorregional (profundidad de invasión tumoral y afectación ganglionar).
- Pruebas de imagen: Tomografía Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magnética Nuclear (RMN) para evaluar la extensión y metástasis a distancia.
Tratamiento
- Quirúrgico: La pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple) es el tratamiento de elección con intención curativa para tumores resecables. Tiene mejor pronóstico que el adenocarcinoma de páncreas.
- Endoscópico: La resección endoscópica (ampullectomía) puede ser una opción para adenomas o carcinomas in situ o intramucosos muy seleccionados en pacientes no candidatos a cirugía mayor.
- Paliativo: Para enfermedad avanzada, incluye quimioterapia y manejo de la obstrucción biliar (stent).
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) (Apuntes Dr. Ángeles Segura)
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) engloba principalmente la Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulcerosa (CU). Son enfermedades crónicas, de causa desconocida, mediadas inmunológicamente, que cursan con inflamación del tracto digestivo.
En la EII, técnicas endoscópicas avanzadas como la cromoendoscopia (con colorantes como índigo carmín o azul de metileno), la imagen de banda estrecha (NBI, por sus siglas en inglés Narrow Band Imaging), y las imágenes por fluorescencia, pueden delinear mejor los patrones de la mucosa sospechosos de displasia y mejorar su detección. Esto es crucial para la vigilancia del cáncer colorrectal en pacientes con EII de larga evolución y afectación extensa.
Diagnóstico General de la EII
El diagnóstico se basa en la combinación de síntomas clínicos, hallazgos endoscópicos, histológicos, radiológicos y de laboratorio. La ileocolonoscopia con toma de biopsias seriadas (de áreas afectadas y no afectadas) es fundamental.
Hallazgos endoscópicos típicos pueden incluir:
- Comunes a ambas o más en CU:
- Hiperemia (enrojecimiento de la mucosa).
- Edema, pérdida del patrón vascular.
- Friabilidad, sangrado espontáneo o al contacto.
- Exudados, úlceras superficiales.
- Pseudopólipos (en fases crónicas).
- Más sugestivos de EC:
- Afectación segmentaria (áreas sanas alternando con enfermas).
- Úlceras aftoides, lineales, serpiginosas o profundas.
- Aspecto en empedrado (mucosa nodular entre fisuras).
- Estenosis (estrechamientos).
- Fístulas, abscesos.
- Afectación perianal.
Embarazo y Enfermedad Inflamatoria Intestinal
- Fertilidad: En general, la fertilidad no está significativamente afectada en mujeres con EII en remisión. Puede disminuir en mujeres con Enfermedad de Crohn (EC) activa o tras cirugías pélvicas extensas.
- Dispareunia: Puede presentarse, especialmente si existen fístulas o abscesos activos, o inflamación pélvica.
- Efectos en el feto y el embarazo:
- La actividad de la EII al momento de la concepción y durante el embarazo es el factor pronóstico más importante. Una enfermedad activa se asocia a mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y abortos espontáneos.
- En la Colitis Ulcerosa (CU) y EC bien controladas, el riesgo de complicaciones es similar al de la población general.
- Curso de la EII durante el embarazo: Generalmente, si la enfermedad está en remisión al concebir, es probable que siga así. Si está activa, puede persistir o empeorar. Es ideal lograr la remisión antes del embarazo.
- Seguridad de medicamentos durante el embarazo y lactancia:
- Generalmente seguros: Sulfasalazina (suplementar con ácido fólico), mesalazina (y otros 5-ASA), corticosteroides (CE, usar la dosis mínima efectiva y por el menor tiempo posible).
- Uso con precaución/evaluar riesgo-beneficio: Tiopurinas (Azatioprina (AZA), 6-Mercaptopurina (6-MP)) se consideran de bajo riesgo y pueden continuarse si son necesarios para mantener la remisión. Terapias biológicas anti-TNF (Infliximab, Adalimumab, Certolizumab pegol -este último con menor paso placentario-) suelen continuarse, ajustando la última dosis en el tercer trimestre. Vedolizumab y Ustekinumab tienen datos más limitados pero crecientes.
- Generalmente no aconsejados o contraindicados: Metotrexato (MTX) está contraindicado. Metronidazol se evita en el primer trimestre si es posible. Ciprofloxacino y otras fluoroquinolonas se usan con precaución.
Principios Generales del Tratamiento de la EII
El objetivo es inducir y mantener la remisión clínica y endoscópica, prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida.
- Tratamiento de brotes agudos (inducción de la remisión): Corticosteroides, 5-aminosalicilatos (5-ASA) (principalmente en CU leve-moderada), nutrición enteral exclusiva (en EC pediátrica o como coadyuvante), terapia biológica.
- Mantenimiento de la remisión: 5-ASA (en CU), inmunosupresores (IS) (azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato), terapia biológica (anti-TNF, anti-integrinas, anti-IL12/23).
Tratamiento Específico de la Colitis Ulcerosa (CU)
El tratamiento se basa en la extensión (proctitis, colitis izquierda, colitis extensa/pancolitis) y la gravedad de la actividad (leve, moderada, severa).
Enfermedad Leve a Moderada
- Proctitis (afectación rectal <15-18 cm):
- Primera línea: Mesalazina tópica (supositorios, 500mg-1g/día). Espumas o geles también disponibles.
- Alternativa: Corticoides tópicos si no hay respuesta o intolerancia a mesalazina.
- Colitis Izquierda (hasta ángulo esplénico):
- Primera línea: Mesalazina tópica (enemas, 1-4g/día) combinada con mesalazina oral (≥2g/día).
- Colitis Extensa (más allá del ángulo esplénico) / Pancolitis:
- Primera línea: Mesalazina oral (dosis altas, ej. 2.4-4.8g/día) +/- mesalazina tópica si hay síntomas rectales prominentes.
- Falla del tratamiento con 5-ASA o enfermedad más activa: Considerar Corticosteroides Sistémicos (orales, ej. prednisona 40-60mg/día con pauta descendente).
Enfermedad Aguda Severa (Criterios de Truelove-Witts modificados)
- Requiere hospitalización urgente.
- Medidas generales: Hidratación IV, corrección electrolítica, profilaxis tromboembólica.
- Corticosteroides intravenosos (altas dosis): Hidrocortisona (100 mg cada 6 horas IV) o Metilprednisolona (60 mg/día IV).
- Evaluar respuesta en 3-5 días.
Medicación de Segunda Línea (Rescate) en Enfermedad Severa Refractaria a Corticoides IV
- Ciclosporina intravenosa.
- Terapia biológica: Infliximab o Adalimumab (si no expuesto previamente o con respuesta perdida). Otros biológicos como Golimumab, Vedolizumab, Ustekinumab también son opciones.
- En casos refractarios al tratamiento médico o con complicaciones (megacolon tóxico, perforación, hemorragia masiva): Colectomía urgente.
Mantenimiento de la Remisión en CU
- Aminosalicilatos (orales y/o tópicos, según extensión previa).
- Tiropurinas: Azatioprina (2-2.5 mg/kg/día) o 6-mercaptopurina (1-1.5 mg/kg/día), para pacientes corticodependientes, corticoresistentes, o tras un brote severo.
- Terapia biológica (Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Vedolizumab, Ustekinumab) si se usaron para inducir la remisión o en pacientes que no responden o no toleran tiopurinas.
Tratamiento Específico de la Enfermedad de Crohn (EC)
El tratamiento depende de la localización (ileal, colónica, ileocolónica, perianal, etc.), la actividad (leve, moderada, grave) y el comportamiento de la enfermedad (inflamatorio, estenosante, fistulizante).
Brote Leve a Moderado
- Enfermedad ileal o ileocecal derecha leve-moderada:
- Primera línea: Budesonida oral (corticosteroide de liberación controlada ileal y alta metabolización hepática): 9 mg/día durante 8 semanas, luego pauta descendente.
- Alternativa (menos eficaz): 5-ASA (Mesalazina), aunque su papel en la inducción en EC es limitado.
- Enfermedad colónica leve-moderada:
- Sulfasalazina (si hay afectación colónica y/o artritis) o mesalazina oral. Budesonida MMX para afectación colónica.
- Corticoides sistémicos si no hay respuesta.
Brote Moderado a Grave
- Corticoides sistémicos orales: Prednisona 0,5 a 1 mg/kg/día (máx. 40-60 mg/día) o equivalente, hasta obtener remisión clínica (usualmente 2-4 semanas), seguido de pauta descendente gradual durante 8-12 semanas.
- Importante: Si en 2-4 semanas no se consigue una mejoría significativa con corticoides orales, o si hay empeoramiento, se debe considerar como brote grave o refractario y evaluar otras opciones (hospitalización, corticoides IV, biológicos).
- Se debe planificar la estrategia de mantenimiento al inicio del tratamiento del brote para evitar la corticodependencia (iniciar tiopurinas o metotrexato si procede, o biológicos).
Brote Grave o Fulminante
- Requiere manejo hospitalario.
- Medidas de soporte: Reposo intestinal (si es necesario), fluidoterapia, soporte nutricional (enteral o parenteral), corrección de déficits.
- Corticoides intravenosos: Metilprednisolona (ej. 40-60 mg/día IV) o Hidrocortisona (100 mg cada 6-8 horas IV).
- Refractariedad a corticoides IV: Si no hay mejoría en 5-7 días, se considera refractariedad. Se debe:
- Iniciar tratamiento con terapia biológica (ej. Infliximab, Adalimumab, Ustekinumab) tempranamente, a menudo en combinación con un inmunosupresor para mejorar eficacia y durabilidad.
- Inmunosupresores (para mantenimiento, no para monoterapia en brote agudo grave): Azatioprina (2-2,5 mg/kg/día) o 6-Mercaptopurina (1-1,5 mg/kg/día) o Metotrexato (15-25 mg/semana IM/SC). Su inicio de acción es lento (2-3 meses).
- Considerar cirugía si hay complicaciones (obstrucción persistente, perforación, absceso no drenable percutáneamente, hemorragia masiva) o refractariedad al tratamiento médico intensivo.
- La tasa de respuesta clínica a la primera dosis de Infliximab en pacientes con EC moderada-grave es aproximadamente del 60-80%, y la remisión del 30-50%.
Mantenimiento de la Remisión en EC
- Inmunosupresores: Azatioprina, 6-Mercaptopurina. Metotrexato (especialmente útil si hay manifestaciones articulares o para pacientes que no toleran/responden a tiopurinas).
- Terapia biológica: Anti-TNF (Infliximab, Adalimumab, Certolizumab pegol), anti-integrina (Vedolizumab), anti-IL12/23 (Ustekinumab). La elección depende de la historia previa del paciente, comorbilidades, fenotipo de la enfermedad, respuesta a la inducción y preferencias. A menudo se usan en combinación con inmunosupresores, al menos inicialmente.
- No se recomienda el uso de 5-ASA ni corticoides para mantenimiento a largo plazo en EC.