Clasificación y Abordaje Clínico de los Trastornos Disociativos y Facticios

Trastornos Disociativos y Facticios: Una Visión General

Trastornos Disociativos

Los principales trastornos disociativos incluyen:

• Amnesia Disociativa
• Fuga Disociativa
• Trastorno de Identidad Disociativa (TID)
• Trastorno de Despersonalización/Desrealización

Características Comunes de los Trastornos Disociativos

• Alteración de funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno.
• Inicio repentino o gradual.
• Evolución transitoria o crónica.

Amnesia Disociativa

Se caracteriza por la incapacidad de recordar información personal importante, habitualmente ante una situación traumática o estresante.

Formas de Amnesia Disociativa

• Localizada: Pérdida de memoria de un periodo circunscrito.
• Selectiva: Olvido de algunos hechos específicos dentro de un periodo.
• Generalizada: Olvido de toda la vida anterior a un punto determinado.
• Continua: Amnesia que se extiende desde un punto hasta la actualidad.
• Sistematizada: Olvido de un tipo específico de información (ej. una persona, la familia).

Características Clínicas

• Inicio a cualquier edad.
• Habitualmente presenta lagunas mnésicas retrospectivas.
• Duración del episodio: desde minutos hasta años.
• Frecuencia de episodios: dos o tres (variable).
• Puede desaparecer espontáneamente o al alejarse de la situación traumática.

Tratamiento: Psicoterapia

El objetivo es acceder a recuerdos disociados:

• Elaborar aspectos de elevada carga emocional.
• Integrar recuerdos a la conciencia.
• Uso de técnicas como la entrevista facilitada por fármacos o la hipnosis (sin evidencia concluyente).

Fuga Disociativa

Se define por viajes repentinos e inesperados, lejos del hogar o lugar de trabajo, asociados a:

• Duración variable: desde horas hasta meses.
• Adopción de una personalidad nueva, a menudo más desinhibida.
• Posibilidad de desempeñar trabajos o integrarse en grupos sociales.
• Puede haber amnesia del periodo de fuga.
• Generalmente ocurre en adultos, presentándose como un único episodio.
• Inicio ante trauma o estrés.
• Recuperación habitualmente rápida.
• Requiere tratamiento psicoterapéutico.

Trastorno de Identidad Disociativa (TID)

Se caracteriza por la presencia de uno o más estados de identidad o personalidad (alters) que controlan la conducta de forma recurrente.

Está asociado a la incapacidad de recordar información personal importante (distinta del olvido ordinario).

Identidad Primaria y Alternantes

Identidad Primaria

• Lleva el nombre del individuo.
• Suele ser pasiva, dependiente, culpable o depresiva.

Identidades Alternantes

• Poseen nombres y rasgos distintos.
• Controlan la vida del individuo por periodos variables.
• Difieren en sexo, edad, ánimo y actividad.
• Pueden negarse entre sí, criticarse o pelear.

Curso y Evolución del TID

• El estrés gatilla la transición entre identidades (que puede durar segundos).
• Número de identidades: promedio de 10 (rango 2-100).
• Curso crónico y recurrente (episódico o continuo).
• Puede reaparecer ante estrés, trauma o uso de sustancias.
• Se observa un patrón familiar.

Tratamiento del TID

• Psicoterapia: Múltiples técnicas enfocadas en la integración.
• Farmacoterapia: Utilizada para síntomas comórbidos, pero sin evidencia directa para el trastorno.

Trastorno de Despersonalización/Desrealización

1. Sensación persistente y recurrente de distanciamiento de los procesos mentales y el cuerpo. El individuo se siente como un autómata, viviendo un sueño o una película, o como un observador externo de su cuerpo o mente. Puede haber anestesia sensorial o afectiva y sensación de pérdida de control (incluso del habla).
2. Conservación del sentido de realidad (el individuo sabe que la experiencia no es real).
3. Edad de inicio y curso variable.

• Puede asociarse a trauma o estrés.

Tratamiento

• Se han usado casi todas las psicoterapias y fármacos.
• Actualmente, sin evidencia clara de un tratamiento específico superior.

Trastornos Facticios: La Asunción del Rol de Enfermo

• Producción intencionada de signos o síntomas psicológicos o físicos.
• Objetivo: Asumir el rol de enfermo.
• Diferencia clave: Ausencia de incentivos externos obvios (como ganancia económica o evitación de responsabilidades).

Mecanismos de Producción Intencionada

• Invención de síntomas.
• Síntomas autoinfligidos.
• Exageración o exacerbación de un trastorno previo.
• Combinación de los anteriores.

Características Clínicas

• Descripción de síntomas con un aire muy dramático.
• Síntomas vagos e inconsistentes al preguntar detalles.
• Tendencia incontrolable a mentir sobre la biografía o los síntomas (pseudología), evidente para el observador.
• Pasan mucho tiempo hospitalizados, incluso sometiéndose a cirugías innecesarias.
• Al confrontarlos, niegan la simulación o se retiran del tratamiento.
• Inicio en la edad adulta.
• Más frecuente en mujeres.
• Asociación con Trastornos de Personalidad (Cluster B).
• Presentan problemas interpersonales.
• A menudo trabajan en el área de la salud.
• Evolución más frecuente episódica.

Subtipos

• Predominio de signos y síntomas físicos.
• Predominio de signos y síntomas psicológicos.
• Combinación de ambos.

Síndrome de Munchausen

Representa una evolución crónica y severa del Trastorno Facticio (aproximadamente el 10% de los casos). Se caracteriza por la peregrinación (cambio constante de hospitales y médicos) y la pseudología fantástica (mentiras elaboradas y dramáticas).

Tratamiento

• Psicoterapia: Diferentes modelos han sido utilizados.
• Sin evidencia clara de un modelo superior.
• Inicialmente, se recomienda confrontar al paciente de manera más o menos directa.
• Es crucial manejar la contratransferencia del equipo médico.
• Habitualmente, el paciente no colabora activamente en el tratamiento.