Citología Cervicovaginal: Procesos, Técnicas y Diagnóstico de Infecciones

Técnicas de Muestreo y Procesamiento

Triple toma: La muestra recogida se deposita en un portaobjetos como una capa unicelular y se dispone desde el extremo del portaobjetos (etiquetado con los datos del paciente) hasta el extremo más alejado, en el siguiente orden: fondo de saco vaginal, exocérvix y endocérvix. Una vez extendida la muestra, se debe fijar con citospray para evitar que las células se deterioren.

Fases del procesamiento automático:

1. Dispersión: Homogeneiza aleatoriamente la población celular dentro del vial.
2. Recolección celular: El programa detecta cuándo los poros están bloqueados por material.
3. Transferencia celular: Las células se transfieren al portaobjetos, por presión aérea, en una capa firme y uniforme.

Recursos Tecnológicos en Citodiagnóstico

• PCR in situ: Detección específica de secuencias de ADN del Virus del Papiloma Humano (VPH) en el material a estudiar. Se fundamenta en la multiplicación del número de copias del segmento de ADN viral (amplificación) y su detección por hibridación con sondas específicas para cada tipo de VPH que se desee identificar.

• Inmunohistoquímica: Utiliza un anticuerpo específico, previamente marcado con una enzima, para formar un complejo con el antígeno. En el caso del VPH, se usa la inmunodetección de p16, exclusiva de infecciones por VPH de alto riesgo. La determinación de p16 informa sobre la interacción del VPH con proteínas reguladoras del ciclo celular.

• Microscopio con lectura automatizada: La lectura automatizada requiere citología en monocapa o líquida y un microscopio específico. El microscopio realiza un precribado. Se basa en los cambios tintoriales que experimentan las células anormales al aumentar el núcleo y tener mayor cantidad de ADN que las células normales. El citotécnico observa y valora todo el campo. El sistema no realiza una interpretación automática de las células que detecta, solo sirve de soporte.

• Microscopía electrónica: Detecta partículas virales en el interior de las células. De gran especificidad, su sensibilidad no supera el 50%. Requiere mucho tiempo de procesamiento y no determina el genotipo específico.

Criterios a Tener en Cuenta en los Frotis

1. Identificación: Información clínica. Comprobar que coinciden los datos de la muestra ginecológica del paciente con la hoja de solicitud de estudio.

2. Técnica correcta: Muestra técnicamente adecuada, con extensión, fijación y tinción correctas.

3. Celularidad: En el frotis deben verse células escamosas y endocervicales o de la zona de transformación.

Clasificación de la Idoneidad de las Muestras

• Muestra satisfactoria para evaluación:

  • Cumple con: datos correctos del paciente, información clínica necesaria y técnica correcta.
  • Presencia de células escamosas.
  • Indicar o no la presencia de células endocervicales o de la zona de transformación.

• Muestra satisfactoria para evaluación, pero limitada: Se establece un diagnóstico limitado por:

  • Falta de datos clínicos.
  • Inadecuado procesamiento técnico.
  • Muestras insuficientes.
  • Características de la muestra.

• Muestra insatisfactoria para evaluación: Extensiones no aptas para diagnóstico por:

  • Falta de identificación del paciente en la muestra o en la hoja de solicitud de estudio.
  • Muestra dañada que impide el procesamiento.
  • Celularidad escasa.
  • Dificultad para interpretar más del 75% de las células epiteliales cubiertas por excesiva sangre, inflamación o un fondo sucio.

Índices de Valoración Hormonal

• Celulares de acción estrogénica:

  • Índice cariopicnótico: Porcentaje de células poligonales con núcleo picnótico.
  • Índice de eosinofilia: Porcentaje de células eosinófilas sin tener en cuenta el aspecto del núcleo.
  • Índice de maduración: Porcentaje de células profundas, intermedias y superficiales.

• Celulares de acción progesterónica:

  • Índice de plegamiento: Relación entre células maduras dobladas y extendidas.
  • Índice de agrupamiento: Relación de grupos de 4 o más células con respecto a células aisladas.

Epitelio Plano Poliestratificado

Formado por:

• Capa basal: Más profunda. Formada por células basales (más pequeñas e inmaduras de la vagina). Relación núcleo/citoplasma de 1/1.
• Capa espinosa profunda: Hileras de células parabasales. Relación 1/3.
• Capa espinosa superficial: Hileras de células intermedias (más constantes y numerosas en los frotis vaginales). Relación 1/5. Relacionada con la presencia de bacilos de Döderlein.
• Capa córnea superficial: Hileras de células superficiales maduras por efecto estrogénico. Relación 1/7. Se observan en la fase ovulatoria.

Epitelio Glandular

• Del endocérvix: Sus funciones son la secreción de moco que protege la cavidad uterina y facilita el ascenso de los espermatozoides. Las células endocervicales tienen un núcleo excéntrico, están aisladas o en grupos dispuestos en empalizada (monohileras) o en panal (grupos aislados y cohesivos).

• Del endometrio: Las células endometriales aparecen en los primeros 12 días del ciclo y en pacientes con DIU. Después del día 12 y en mujeres menopáusicas, se considera anormal e indica patología endometrial. Tienen núcleos centrados, formando una imagen en rueda de carro.

Artefactos y Contaminantes en la Citología Cervicovaginal

• Artefactos: Alteraciones en la morfología normal del frotis ocasionadas durante su procesado.

  • Extensión:
    • Demora en realizar la extensión sobre el portaobjetos.
    • Extensión gruesa. Aparecen grumos y aplastamiento celular.
  • Fijación:
    • Menos de 15 cm de distancia del espray al portaobjetos.
    • Fijación insuficiente. Células mal definidas y escasa nitidez.
  • Tinción:
    • Mala conservación de los colorantes.
    • Sobretinción.
  • Montaje:
    • Burbujas de aire.
    • Gotas líquidas.
    • Polvo dorado.

• Contaminantes: Partículas y organismos ajenos a la población celular y flora específica del frotis, la mayoría de origen ambiental.

  • Elementos seminales (espermatozoides o células de vesículas seminales).
  • Contaminantes vaginales (cremas terapéuticas y lubricantes, óvulos y espermicidas).
  • Polvo de talco y almidón.
  • Células vegetales.
  • Polen.
  • Parásitos (huevos de oxiuros).
  • Hongos (Candida y Aspergillus).
  • Cocos dispuestos de 4 en 4 (tetragenos).

Células Inflamatorias

• Leucocitos polimorfonucleares (PMN).
• La presencia de PMN en el moco endocervical es normal y no indica inflamación. Cuando el componente inflamatorio es intenso y los leucocitos están en grandes masas, esconden las células escamosas y hacen que el frotis sea inadecuado. En estos casos, se debe realizar una nueva toma.
• Para diagnosticar un frotis inflamatorio, las células escamosas deben presentar alteraciones inflamatorias y PMN.
• Células de inflamación crónica: linfocitos, células plasmáticas y macrófagos.

Infecciones Bacterianas

• Bacilos de Döderlein: Son anaeróbicos, presentes en el tracto genital femenino. Con pH ácido, transforman el glucógeno de las células intermedias en ácido láctico. Son Lactobacillus finos y alargados, producen destrucción de los citoplasmas (citólisis).

• Gardnerella vaginalis o vaginosis bacteriana: Cambio en la flora vaginal, ausencia de bacilos de Döderlein e incremento de microorganismos mixtos (gram positivos o negativos) anaeróbicos. Se observan cocobacilos adheridos a la superficie de las células escamosas maduras (células clave). Deja un frotis sucio. Asociado a Trichomonas vaginalis.

• Actinomyces: Bacterias gram positivas en portadoras de DIU y cuerpos extraños (pesarios o tampones olvidados). Forma grandes masas basófilas densas con finas prolongaciones, dando una imagen de algodón desflecado.

Infecciones por Hongos, Clamidias, Virus y Parásitos

• Hongos:

  • Candida albicans: Causa infección en el aparato genital. En los extendidos se observa en forma de esporas (pequeñas, ovaladas y gemadas) o hifas (alargadas, delgadas y tabicadas). Se tiñen de rojo con un halo claro alrededor y aparecen aisladas o entre las células epiteliales.

• Infecciones por Clamidias: Microorganismos cocoides gram negativos, parásitos intracelulares obligatorios, adquiridos por contacto venéreo. Síntomas: ardor al orinar, relación sexual dolorosa, dolor o secreción rectal, síntomas de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), salpingitis o inflamación del hígado similar a la hepatitis; flujo vaginal o sangrado después de la relación sexual. Afecta a células metaplásicas o profundas del epitelio escamoso. El diagnóstico solo sugiere infección por Clamidias. Para asegurarse, se deben usar otros métodos.

• Virus: Producen efecto citopático.

  • Herpes simple vaginal: Enfermedad de transmisión sexual (ETS) producida por el virus del herpes simple (VHS) tipo II, afecta la vagina, el cérvix y la vulva. Produce alteraciones del extendido en tres puntos: citoplasma, núcleo y fondo (sucio, intensa inflamación).

• Parásitos:

  • Trichomonas vaginalis: Unicelular, ETS, morfología piriforme con un polo posterior afilado y uno anterior redondeado, con 4 flagelos y membrana ondulante.

Alteraciones Inflamatorias

Para diagnosticar un extendido como inflamatorio, es imprescindible que las células escamosas presenten alteraciones inflamatorias y PMN en inflamación aguda. La inflamación crónica tiene una duración prolongada y se observan muchos linfocitos, células plasmáticas y macrófagos con partículas fagocitadas.

Cambios por DIU

Utilizado como anticonceptivo, se coloca dentro del cuerpo uterino. Los extendidos citológicos muestran cambios hormonales (frotis con estrógenos), bacteriológicos (Actinomyces) y morfológicos. Produce desprendimiento de células endometriales, endocervicales y metaplásicas. Las alteraciones celulares producidas se clasifican en estadios iniciales (aparece infiltrado inflamatorio agudo) y tardíos (alteraciones en células glandulares y escamosas).

Metaplasia Escamosa

Sustitución del epitelio endocervical por epitelio escamoso debido a fenómenos irritantes persistentes de tipo inflamatorio o no. Características citológicas: citoplasmas densos con prolongaciones citoplasmáticas con aspecto estrellado. Núcleos ligeramente aumentados. Disposición celular con células aisladas o formando grupos (en empedrado).

Hiperqueratosis y Paraqueratosis

• Cambios proliferativos del epitelio cervicovaginal (epitelio plano poliestratificado no queratinizado) por procesos irritantes persistentes en el tiempo.

• Hiperqueratosis: El epitelio sufre cornificación. Sin núcleo y citoplasmas eosinófilos (escamas anucleares).

• Paraqueratosis: Hipermaduración del epitelio escamoso. Pueden descamarse de forma aislada, en agregados estratificados o en grupos concéntricos (perlas córneas).