Cirugía Torácica: Indicaciones y Técnicas para el Tratamiento de Enfermedades Pulmonares y Pleurales

Indicaciones Relativas

• Cavernas del lóbulo superior con compromiso bronquial suficiente como para producir atelectasia.
• Cavernas del lóbulo superior con escasas Sesiones parenquimatosas vecinas.
• En las lesiones unilaterales exudativas que no responden al tratamiento médico.
• En algunos casos de severas hemoptisis no controlables por los métodos comunes conservadores.

**DECORTICACIÓN**

**EMPIEMA TUBERCULOSO**

• *Raro
• *Infección TB :Derrame Pleural  Empiema TB
• *Presencia de Fluido Purulento en el Espacio Pleural con TB

*Se desarrolla a partir de una Cicatriz Fibrosa:

• --Origen tuberculoso
• --Neumotórax artificial
• --Neumonectomia
• --Toracoplastia

Los factores predisponentes para el desarrollo del empiema tuberculoso son la asociación con:

• Diabetes Mellitus, Hipoalbuminemia  ,Cirrosis Hepática ,Esteroides

Sintomatología: fatiga, fiebre vespertina, dolor torácico y pérdida de peso, tos sin expectoración

Rx: Derrame Pleural Enquistado/Loculado, cualquier parte de la pleura

TAC: Engrosamiento y Calcificación Pleural

*Confirmar con Toracocentesis

DECORTICACIÓN CLÁSICA: comprende la exéresis de la cáscara que rodea y colapsa el pulmón. Esta coraza es más gruesa que en la decorticación precoz, está bien definida y es fácil de separar de la pleura visceral, con lo cual se libera el pulmón en su totalidad. Debe incluirse la eliminación de la fijación al diafragma y se debe complementar con una pleurectomía parietal.

DECORTICACIÓN TARDÍA O PAQUIPLEURECTOMÍA: se realiza en el período de organización tardía, en el que el nuevo tejido reemplaza la pleura hasta hacerla desaparecer (paquipleuritis fibrosa o fibrotórax). Si la lesión requiere una resección quirúrgica, esta se realiza acompañada de pleurectomía parietal y decorticación del pulmón residual.

**TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL O TORACOTOMÍA UNIVERSAL.**

PASOS:

1. La incisión se ubica 2 centímetros por debajo del ángulo de la escápula desde el ángulo de las costillas por detrás hasta el borde anterior de músculo dorsal ancho paralela a los espacios intercostales, el cuerpo del dorsal ancho se secciona en el lecho de la incisión.
2. Se secciona la aponeurosis y se localiza el espacio auscultatorio y se eleva el serrato mayor, se localiza el espacio intercostal adecuado identificando la segunda costilla que es la mas prominente.
3. La incisión del espacio intercostal se realiza sobre el borde superior de la costilla por la orientación de los músculos intercostales la sección de los mismos debe ser de la zona posterior a la anterior.
4. El ingreso a la pleura debe ser de forma roma.
5. En ancianos debe seccionarse una costilla por encima y otra por debajo en el borde de los músculos espinosos para evitar la fractura de las costillas al separar la herida.
6.  En algunos pacientes con adherencias del pulmón al tórax es recomendable la sección subperióstica de la costilla inferior.

Ventaja:

• Buenas exposiion de casi toda la cavidad  torácica , es la mas usada

Desventaja:

• --Mala exposición de los tumores del mediastino anterior
• --En condiciones inestables es mal tolerada
• --Mayor sangrado y disección muscular

**TORACOPLASTIA**

la resección subperióstica de las costillas, La toracoplastia tiene indicaciones de orden pulmonar y de orden pleural.

La indicación pleural por la existencia de una cavidad empiemática crónica que debe ser suprimida

La indicación pulmonar: Toda caverna no colapsable por el neumotórax, plantea la indicación de colapsoterapia quirúrgica y esta terapéutica para ser eficaz y de acción duradera, casi siempre consistirá en una toracoplastia.

**TIPOS DE TORACOPLASTIAS**

• La toracoplastia total.
• La toracoplastia sub-total.
• La toracoplastia parcial superior.
• La toracoplastia parcial inferior.
• La toracoplastia ensanchada.
• Las toracoglastias iterativas.
• La toracoapicolisis

TORACOPLASTIA TOTAL. - Se realiza en tres o más tiempos operatorios: consiste en la resección angular posterior de las 10 u 11 costillas superiores. Para denominarse total una toracoplastia debe destruir el arco inferior, rígido, del piso del tórax, formado por las castillas 9a. y loa. La resección de la 1.a costilla, por otra parte, suprime el arco superior, llave o bóveda torácica

LA TORACOPLASTIA SUS-TOTAL.-Conserva intactas las costillas inferiores 9.a, 1O.a, 11.a y 12.a. de tal manera que si el diafragma no ha sido paralizado por una inoportuna frenicectomía, la base pulmonar continúa funcionando.

En la TORACOPLASTIA PARCIAL SUPERIOR se resecan las primeras cuatro, cinco o seis costillas para colapsar el tercio superior del pulmón. Es la intervención más frecuentemente realizacion por la predominancia de las cavernas en esa zona.