Cirugía Guiada: Tratamiento con Implantes Dentales mediante Análisis 3D

Objetivos:

• Inserción de los implantes sin necesidad de hacer incisiones ni abrir colgajos
• Carga funcional inmediata de los implantes, en el mismo momento

Ventajas:

• Posición protética ideal del implante
• Seguridad
• Flapless
• Cirugía más rápida
• Pacientes con miedo o ansiedad

Inconvenientes:

• Desviación de más de 1mm en el ápice
• Cuña de aprendizaje pronunciada
• No sustituye al conocimiento ni experiencia en el tratamiento con implantes, sino que necesita una formación
• Planificación más lenta
• Costes elevados
• Apertura bucal mínima necesaria debido al uso de una fresa muy larga
• La colocación de la férula es sensible al grosor de la encía y al mecanismo de fijación
• Posibilidad de no coincidencia de la emergencia de los implantes con la encía insertada
• Dificultad para el ajuste pasivo de la prótesis

Diferencia entre Tomografía Convencional y CBCT:

La tomografía convencional tenía forma de abanico e irradiaba en 2 dimensiones teniendo que dar vueltas al paciente. El CBCT tiene forma de cono y no tiene necesidad de dar vueltas, disminuyendo la radiación que absorbe el paciente.

Qué se necesita para una Cirugía Guiada:

• Estudio clínico (toma de modelos y encerado diagnóstico o utilizar una prótesis completa que tenía previamente el paciente)
• Exploración radiológica inicial (radiografía panorámica digital y TC, CBCT)
• Software de planificación
• Confección de una férula quirúrgica

Planificación de la Cirugía Guiada de Implantes:

1. Estudio y encerado diagnóstico
2. Confección de una férula radiológica que sea una réplica exacta de la futura prótesis sobre implantes
3. Realización de una TC con cortes de 1mm paralelos a la arcada dentaria, con la férula radiológica en boca
4. Procesamiento de las imágenes tomadas para poder realizar una reconstrucción del plano dental o edéntulo en 3D
5. Planificación virtual del número, posición e inclinación de los implantes en el programa informático de planificación
6. Decisión del tipo de guía que se utilizará en la fase quirúrgica. Las guías pueden ser de apoyo óseo, mucoso o dental

Implantes: Etapas de Cicatrización en Hueso Intramembranoso:

1. Formación de hematoma
2. Degradación del coágulo y limpieza de la herida (fibrinólisis)
3. Formación del tejido granular y angiogénesis
4. Síntesis y mineralización de nuevo hueso

Superficies de Implante:

1. Superficie de adición (se añade algo a la superficie del implante como una capa de hidroxiapatita)
2. Superficie de sustracción (se quita algo a la superficie del implante de tal forma que creamos una superficie en el implante con ácido, etc.)

Diferencias de Osteointegración a Distancia o por Contacto Directo:

1. El hueso se forma desde la superficie de hueso que rodea al implante. Osteogénesis, formación de nuevo hueso y mineralización.
2. El hueso nuevo se forma en primera instancia en la superficie del implante y se extiende desde este hasta el hueso que le rodea.

Condiciones para Alcanzar la Osteointegración:

1. Biomaterial compatible con el organismo. El que usamos es el titanio en aleación con aluminio y vanadio.
2. Composición de la superficie y estructura
3. Diseño del implante
4. Calor (a partir del 47º la célula muere)
5. Contaminación (tenemos que colocar el implante en esterilidad)
6. Estabilidad primaria o estabilidad inicial (relacionado con el diseño del implante y con el tipo de fresado. Depende de la densidad ósea, técnica de fresado y diseño del implante. La estabilidad secundaria es la resistencia al movimiento que se produce tras el periodo de curación ósea debido a la remodelación y neoformación ósea. Depende de la superficie del implante. La carga inmediata es la puesta en función del implante en la misma sesión de colocación sin comprometer la estabilidad primaria durante todo el periodo de curación. Las ventajas de la carga inmediata son mejor respuesta psicológica, mantenimiento de los tejidos blandos periimplantarios, y reducción del número de intervenciones. Los inconvenientes son que no se puede realizar siempre, tiene completa programación, tiempo reducido para la preparación de la prótesis, sucesiva modificación de esta, y mayor coste.)
7. Calidad de hueso (Tipo 1: ventaja es la dureza y desventaja que no sangra. Es hueso con mucha cortical y poca medular. Tipo 2: es la ideal. Tipo 3. Tipo 4: este hueso podemos mejorarlo usando expansores mecanizados en vez de fresar. Está formado casi exclusivamente por hueso trabecular y una cortical muy fina. Tiene la ventaja de que está mejor vascularizado.)
8. Crecimiento del tejido epitelial hacia abajo
9. Carga

Osteomielitis:

Proceso inflamatorio de todas las estructuras del hueso. Se inicia en la médula ósea, son lesiones difusas y se asocia a la producción de secuestros óseos. Es poco frecuente por el uso de antibióticos. Si aparece se asocia a gérmenes patógenos, defectos de la vascularización, y en pacientes inmunodeprimidos con enfermedades sistémicas graves. Aparece en la mandíbula sobre todo en el cuerpo mandibular, y es debido al espesor de las corticales, a la vascularización ya que la capacidad defensiva y regenerativa es más escasa porque la vascularización es de tipo terminal, y por último por la disposición alveolar. Se relaciona más frecuentemente con el 2PMI y 1MI.

Etiología:

• Factores locales: dentarios, sobre todo 2PMI y 1MI; mucosos, la pericoronaritis del tercer molar y la GUNA, y también por heridas gingivales producidas por la presión ejercida por una prótesis; traumatismos faciales; iatrogénicos; protésicos, se relaciona con la colocación de implantes dentales, se asocian con huesos muy duros y mal vascularizados en los que se ha forzado la colocación del implante por un fresado incorrecto; enfermedad periodontal; quistes o tumores odontogénicos.
• Factores generales: físicos, la radioterapia administrada en el territorio cervicofacial puede dar lugar a una osteomielitis específica que se conoce con el nombre de osteorradionecrosis; químicos, trabajadores en contacto con mercurio, plomo y fósforo.
• Factores del paciente: inmunológicos, con defensas comprometidas.

Patogenia:

Durante el desarrollo de la osteomielitis se producen una serie de cambios en el hueso que van a hacer que se sucedan una serie de etapas. 1. Etapa de rarefacción: descalcificación de la matriz ósea. 2. Fase de necrosis: hay acumulación de pus. 3. Fase de condensación o reparación: se produce una mineralización del tejido conjuntivo intraóseo. Osteomielitis aguda: 1. Clínica: fiebre alta, leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación globular y alteración importante del estado general del paciente. Signos locales: tumefacción, eritema en la piel, salida de pus de las bolsas gingivales, anestesia del hemilabio correspondiente debido a la compresión del nervio dentario inferior por el edema intraóseo. 2. Radiología: no es característica. 3. Diagnóstico: clínico por la sintomatología. 4. Tratamiento: tratamiento antibiótico de amplio espectro y durante un tiempo muy prolongado. Tratamiento quirúrgico tras la administración de antibióticos que consiste en una exodoncia y legrado cuidadoso del tejido de granulación asociado.

Osteomielitis crónica:

Puede producirse de forma primaria, por microorganismos poco patógenos, o de forma secundaria, a partir de una osteomielitis aguda que no responde al tratamiento. 1. Clínica: poca afectación del estado general. Induración de los tejidos blandos perimaxilares. Palpación de hueso reblandecido. Fistulas intra y extrabucales. 2. Radiología: hueso apolillado. 3. Tratamiento: tratamiento antibiótico, tratamiento quirúrgico (descorticación, secuestrectomía, saucerización, antibioticoterapia intralesional, resección), administración de oxígeno hiperbárico.

Osteorradionecrosis:

1. Factores etiológicos: dosis de radiación mayor a 6000 rads, localización del tumor en el suelo de la boca, cuando hay dientes, en mandíbula, defensas disminuidas y patología vascular, uso de corticoides, prótesis defectuosas, tartrectomías y exodoncias, tiempo de aparición de 2 meses a 5 años después de la radioterapia. 2. Clínica: dolor en la cara interna mandibular por el 1M, 2M y 2PM, tumefacción, fistulas extraorales e intraorales. 3. Tratamiento: antibioterapia, tratamiento quirúrgico (secuestrectomía), oxigenación hiperbárica.

Osteorradionecrosis por Bifosfonatos:

Estos fármacos inhiben la reabsorción ósea y por otro lado tienen también efecto antitumoral. Está indicado en el manejo de diversas enfermedades, pacientes con cáncer o pacientes para prevenir la osteoporosis en la menopausia, pacientes con mieloma múltiple, enfermedad de Paget o para prevenir metástasis por el cáncer de mama y próstata, hipercalcemia de origen tumoral. 1. Factores de riesgo: uso de bifosfonatos intravenosos, tiempo de tratamiento superior a 3 años en el caso de bifosfonatos orales, cirugía dentoalveolar previa sobre todo extracciones dentarias, zona del cuerpo mandibular en molares y PM inferiores, a mayor edad mayor riesgo, cáncer como patología base, asociación con el uso de corticoides o quimioterapia, diabetes, mala higiene, tabaco y alcohol. 2. Criterios diagnósticos: paciente que toma o ha tomado bifosfonatos orales o intravenosos, existencia de una o varias lesiones ulceradas a nivel de la mucosa del proceso alveolar con exposición de hueso maxilar o mandibular, el aspecto del hueso que se observa es necrótico, la lesión puede aparecer de manera espontánea o a partir de una exodoncia o traumatismo intraoral, ausencia de cicatrización durante un tiempo de al menos 6-8 semanas. La prueba diagnóstica es la ortopantomografía. 3. Tratamiento: la recomendación más frecuente es el tratamiento de la ONMB con un abordaje no quirúrgico. Como complemento pueden utilizarse enjuagues de clorhexidina al 0,12% y antibióticos. Si las lesiones persisten se recomienda referir al paciente a un cirujano maxilofacial o a un especialista en cirugía oral con experiencia en el tratamiento de estos casos. 4. Prevención en pacientes con bifosfonatos orales: antes de usar bifosfonatos, revisión dental, técnicas de higiene oral, exodoncia de todos los dientes con mal pronóstico; durante el tratamiento de bifosfonatos, con un tiempo de tratamiento de bifosfonatos mayor a 3 años, suspender 3 meses antes y 3 meses después, paciente que toma Denosumab 60mg esperar 6 meses y no poner nueva dosis hasta cicatrización de la herida.

Factores de Diseminación:

Generales:

• Estado inmunológico del paciente
• Virulencia del germen
• Respuesta a agentes microbianos

Locales:

1. Relación de los alvéolos con respecto a las corticales
2. Profundidad de vestíbulo en relación con los ápices dentarios
3. Inserciones musculares
4. Regiones anatómicas

Delimitación de Regiones Anatómicas:

1. Región supramilohioidea
2. Región pterigomaxilar
3. Región temporal
4. Región sublingual
5. Región faríngea