Cesárea: Tipos, Indicaciones y Procedimientos

Definición de Cesárea

La cesárea es una intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas.

Tipos de Cesárea

Según antecedentes obstétricos de la paciente

• Primera: Es la que se realiza por primera vez.
• Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o más cesáreas previas.

Según indicaciones

• Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica.
• Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto.

Según técnica quirúrgica

Transperitoneal

• Corporal o clásica: La incisión se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones más frecuentes son: cáncer cérvico-uterino invasor, embarazo pretérmino, histerorrafia corporal previa, procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesárea postmortem y cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía. Sus desventajas son: apertura y cierre más difícil, mayor hemorragia, adherencias más frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo.
• Segmento-corporal: La incisión se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretérmino, embarazo gemelar, situación fetal transversa con dorso inferior, presentación pélvica, placenta previa en la cara anterior del útero, anillo de retracción e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de esta técnica son similares a las observadas con la técnica corporal.
• Segmento-arciforme o transversal: Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. La incisión transversal del segmento inferior tiene la ventaja de producir menos hemorragia, permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes, así como pocas adherencias postoperatorias.

Extraperitoneal

• La técnica extraperitoneal es de poco uso. Está indicada en los casos de riesgo o presencia de infección ovular, pues evita la contaminación de la cavidad abdominal y del peritoneo. Existen variables prevesicales, supravesicales, y parasupravesicales. La principal complicación de la técnica es la lesión traumática de la vejiga durante la intervención quirúrgica.

Indicaciones de la Operación Cesárea

La indicación para realizar una operación cesárea puede ser por causas maternas, fetales o mixtas.

Causas maternas

Distocia de partes óseas (desproporción cefalopélvica)

• Estrechez pélvica
• Pelvis asimétrica o deformada
• Tumores óseos de la pelvis

Distocia de partes blandas

• Malformaciones congénitas
• Tumores del cuerpo o segmento uterino, cérvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto
• Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesáreas previas
• Cirugía previa del cérvix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo de parto

Distocia de la contracción

Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta)

Causas fetales

• Macrosomía fetal que condiciona desproporción cefalopélvica
• Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal
• Prolapso del cordón umbilical
• Sufrimiento fetal
• Malformaciones fetales incompatibles con el parto
• Embarazo prolongado con contraindicación para parto vaginal
• Cesárea postmortem

Causas mixtas

• Síndrome de desproporción cefalopélvica
• Preeclampsia-eclampsia
• Embarazo múltiple
• Infección amniótica
• Isoinmunización materno-fetal

Indicaciones más Frecuentes de la Operación Cesárea: Criterios en la Toma de Decisión

Las principales implicaciones de la operación cesárea son:

• Desproporción cefalopélvica
• Cesárea previa
• Sufrimiento fetal
• Ruptura prematura de membranas
• Presentación pélvica

Aunque la ruptura prematura de membranas no se considera entre las principales indicaciones médicas, en nuestro país se ha observado que esta complicación condiciona un incremento relativo en el número de cesáreas.

1. Desproporción Cefalopélvica

Condición de origen materno, fetal o mixto, dependiente de la relación existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolución del parto por vía vaginal.

La desproporción cefalopélvica ocurre en las siguientes circunstancias:

• Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal, con buena actitud
• Pelvis normal y feto grande, anómalo (gigantismo o hidrocefalia) o con mala actitud
• Pelvis y feto normales con relaciones fetopélvicas ajustadas, después de una prueba de trabajo de parto infructuosa

El diagnóstico de la desproporción cefalopélvica se establece mediante una valoración clínica adecuada de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis materna y su relación con el feto, con el apoyo de estudios de imagenología. Ante la duda diagnóstica se deberá utilizar la prueba de trabajo de parto.

Prueba de trabajo de parto

Es el procedimiento obstétrico a que se somete una parturienta con relación cefalopélvica límite y mediante su vigilancia y conducción, sin riesgo materno; tiene por objeto conseguir la evolución del trabajo de parto, venciendo obstáculos previstos y presumiblemente franqueables.

Toda prueba de trabajo de parto debe apegarse estrictamente a los requisitos para su inicio, la metodología para su ejecución y la decisión oportuna del momento de su terminación. En algunas instituciones la prueba de trabajo de parto se realiza en mujeres con cesárea previa o pacientes con fetos en presentación pélvica.

A. Requisitos para iniciar la prueba

• Embarazo a término
• Presentación cefálica abocada
• Dilatación de 4 cm o más
• Actividad uterina regular (espontánea o inducida con oxitócicos)
• Membranas rotas
• Buen estado materno y fetal
• Evacuación de vejiga y recto
• Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimación del progreso del trabajo de parto que se espera obtener en un período determinado y vigilar cuidadosamente la evolución mediante un partograma
• La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba
• La analgesia/anestesia puede estar indicada a criterio del médico tratante

B. Cuidados durante la prueba de trabajo de parto

• Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min); según la etapa del trabajo de parto, se emplearán oxitócicos si es necesario
• Auscultación cardíaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y después de la contracción. Monitorización electrónica siempre que sea posible
• Empleo de un apósito vulvar estéril para vigilar cambios en las características del líquido amniótico
• Tacto vaginal cada 2 horas para precisar: dilatación, grado de descenso de la presentación, rotación, flexión y modelaje de la cabeza fetal

La prueba se suspenderá en caso de que exista falta de progresión del trabajo de parto en un periodo no mayor de 4 horas, signos de sufrimiento fetal o alguna otra indicación de cesárea que se presente en el transcurso de la prueba.

2. Cesárea Previa

La práctica del parto vaginal en casos seleccionados de pacientes con cesárea previa es cada vez más frecuente. El propósito de esta conducta es evitar los posibles riesgos asociados a la operación cesárea, sin embargo el concepto clásico de "una vez cesárea, siempre cesárea" ha prevalecido en el ámbito médico por lo que esta condición representa una de las principales indicaciones de esta operación.

De acuerdo con estudios de investigación recientes, la estrategia de ofrecer una prueba de trabajo de parto a pacientes con cesárea previa bajo condiciones controladas, logra un incremento en los nacimientos por vía vaginal sin complicaciones.

Se decidirá realizar la prueba de trabajo de parto, en mujeres con cesárea previa, únicamente en unidades de segundo o tercer nivel de atención, con personal capacitado para resolver cualquier complicación que pudiera presentarse.

Contraindicaciones para la prueba de trabajo de parto en mujeres con cesárea previa:

• Antecedente de dos o más cesáreas previas segmento-arciformes
• Antecedentes de cesárea previa segmento-corporal, corporal o presencia de otras cirugías uterinas
• Antecedente de cesárea previa reciente (menor a seis meses)
• Antecedentes de ruptura uterina o dehiscencia de histerorrafia
• Pelvis no útil clínicamente

En embarazos pretérmino y postérmino, gemelares o con productos macrosómicos, se valorará cuidadosamente el caso.

Precauciones durante la Prueba de Trabajo de Parto en pacientes con cesárea previa.

a) Primer período del parto (dilatación cervical):

• Estar debidamente preparados para realizar una cesárea de urgencia en un lapso menor de 30 min.
• Vigilancia estrecha del trabajo de parto y monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal por medios clínicos: estetoscopio de Pinard o equipo Doppler, o preferentemente con medios electrónicos si se cuenta con este recurso
• Analgesia/anestesia a criterio del médico tratante
• El uso de oxitocina para la conducción, se decidirá únicamente en el segundo o tercer niveles de atención

b) Segundo período del parto (expulsivo):

Se recomienda la aplicación profiláctica de fórceps o extractor de vacío bajo, en caso de contar con personal entrenado, a fin de abreviar el periodo expulsivo y evitar complicaciones maternas, aunque no se considera un requisito indispensable para permitir un parto por vía vaginal

c) Tercer período del parto (alumbramiento):

• Vigilancia estrecha del alumbramiento
• Revisión sistemática y cuidadosa de la cavidad uterina incluyendo la histerorrafia previa

d) Suspensión de la prueba de trabajo de parto

La prueba de trabajo de parto deberá suspenderse bajo las siguientes circunstancias:

• Sospecha de dehiscencia de histerorrafia
• Sufrimiento fetal agudo
• Falta de progresión del trabajo de parto

3. Sufrimiento Fetal

El sufrimiento fetal se define como una alteración causada por la disminución del intercambio metabólico materno-fetal, que ocasiona hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia y acidosis. Estas alteraciones provocan un funcionamiento celular anormal que puede conducir a daños irreversibles, con secuelas e incluso muerte fetal.

Los factores causales del sufrimiento fetal pueden ser reversibles (hipotensión materna, efecto Poseiro, hipercontractilidad por uso de oxitócicos), o irreversibles (causa fetal, placentaria o del cordón umbilical).

El concepto de sufrimiento fetal no es suficientemente preciso, por lo que se ha recomendado utilizar: "alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal", término que ayuda a describir clínicamente el tipo y severidad de las modificaciones que existen.

El sufrimiento fetal puede ser agudo o crónico. En su forma crónica se presenta antes del inicio del trabajo de parto, generalmente relacionado con padecimientos materno-fetales con compromiso de la perfusión placentaria, como: infecciones, trastornos hipertensivos, isoinmunización Rh, diabetes con daño vascular, anemia severa, que se traducen generalmente en un retardo en el crecimiento fetal intrauterino y oligoamnios. Estos embarazos se consideran de alto riesgo y deben ser vigilados con pruebas de bienestar fetal y en caso de encontrar alteraciones de las mismas, se valorará el momento y la vía más adecuada para la interrupción de la gestación.

Sufrimiento fetal agudo

El sufrimiento fetal agudo se establece generalmente durante el trabajo de parto y puede presentarse en una gran variedad de circunstancias relacionadas con problemas o accidentes propios del mismo, en un feto previamente normal, o bien, en un feto con sufrimiento fetal crónico que tiene un episodio agudo durante el trabajo de parto.

Diagnóstico

El diagnóstico de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto se sustenta fundamentalmente en: alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal, pudiendo acompañarse de la presencia o no de meconio y alteraciones del pH de la sangre capilar obtenida del cuero cabelludo fetal (en los centros que cuentan con este último recurso).

La sola presencia de meconio no es una indicación para la terminación inmediata del embarazo, este signo tiene valor para considerar la indicación de cesárea cuando se acompaña de alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal y cuando ocurren cambios en su coloración y densidad.

La frecuencia cardíaca fetal puede ser evaluada a través de varios métodos: auscultación clínica con estetoscopio de Pinard, equipo Doppler o mediante el registro electrónico con un cardiotocógrafo.

a) Auscultación clínica

En el caso de utilizar el estetoscopio de Pinard o el equipo Doppler se auscultará la frecuencia cardíaca fetal antes, durante y después del acmé de una contracción uterina, a intervalos de 15 minutos durante el período de dilatación y de 5 minutos durante el período expulsivo.

Se considerarán los siguientes parámetros para evaluar la frecuencia cardíaca:

Basal (normal): 120-160 latidos/min.

Bradicardia:

• leve.- entre 110- 119 latidos/min.
• moderada.- entre 100-109 latidos/min.
• severa.- por debajo de 100 latidos/min.

Taquicardia:

• leve.- entre 160 -169 latidos/min.
• moderada.- entre 170-179 latidos/min.
• severa.- mayor de 180 latidos/min.

Mediante la auscultación realizada por personal médico con experiencia, se pueden detectar alteraciones del ritmo de la frecuencia cardíaca fetal como: taquicardia, bradicardia y desaceleraciones.

Se considerará la realización de una operación cesárea, cuando exista la asociación de alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal, detectada por medios clínicos y la presencia de líquido amniótico meconial, sobre todo si existieran cambios en la coloración y/o en la densidad de éste.

b) Auscultación mediante cardiotocografía

En las unidades de atención que disponen de equipos de cardiotocografía se registrará la frecuencia cardíaca fetal y su relación con las contracciones uterinas. Las principales alteraciones que pueden observarse son (ver Anexo I).

• Bradicardia menor de 100 latidos/min. mantenida durante 5 min. o más
• Presencia de desaceleraciones tardías o dips tipo II en el 30% o más de las contracciones
• Desaceleraciones variables graves (menos de 70 latidos/min. de más de 60 seg. de duración) en el 50% de las contracciones
• Variabilidad de la curva de 5 latidos/min. o menos por más de 30 min.
• Taquicardia mayor de 160 latidos/min. que persiste por más de 10 min.
• Patrón sinusoidal (con amplitud menor de 5 latidos/ min.), sin observarse movimientos fetales, ni aceleraciones

Se considerará la operación cesárea cuando exista la asociación de dos o más de las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal antes señaladas.

c) Alteraciones en el pH sanguíneo

La determinación del pH sanguíneo fetal, en muestras obtenidas por punción del cuero cabelludo o cordocentesis, es un método que complementa el diagnóstico de sufrimiento fetal, pero al ser un procedimiento invasivo, no está exento de riesgos y complicaciones. Los valores de pH

Conducta ante la sospecha de sufrimiento fetal agudo

El tratamiento inicial del sufrimiento fetal agudo deberá ser in útero, dependiendo de las causas que lo originaron, por lo que es fundamental la identificación temprana del factor etiológico. La operación cesárea no es la primera opción terapéutica.

El manejo del sufrimiento fetal dependerá de la naturaleza de su origen:

a) Si el factor causal es reversible:

• Corregir adecuadamente la causa
• Reanimación fetal intraútero
• Una vez recuperado el feto, se puede continuar con el trabajo de parto bajo una estrecha vigilancia

b) Si el factor es irreversible:

• Reanimación fetal intraútero
• Resolución del embarazo por la vía más rápida y menos agresiva para el feto, una vez recuperadas las condiciones fetales

Reanimación fetal intraútero

• Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo
• Administrar oxígeno a la madre 8-10 litros/min., para aumentar la presión parcial de este gas en los tejidos fetales
• Administrar a la paciente solución glucosada al 10% en venoclisis con un goteo de 60 por minuto, excepto en pacientes diabéticas descompensadas las cuales se hidratarán con otra solución
• Disminuir la contractilidad uterina
• Suspender la oxitocina en los casos en que se estuviera utilizando
• Utilizar fármacos úteroinhibidores de ser necesario: (terbutalina, fenoterol entre otros), con vigilancia estrecha de signos vitales
• Vigilancia estrecha de la frecuencia cardíaca fetal (el feto se recupera aproximadamente a los 30 min. de iniciado la reanimación)

Antes de decidir realizar una operación cesárea por sufrimiento fetal agudo, se asegurará que la reanimación fetal ha sido efectiva, descartando la posibilidad de muerte fetal.

4. Ruptura Prematura de Membranas

Es la salida de líquido amniótico, a través de una solución de continuidad de las membranas ovulares, en embarazo mayores de 20 semanas y/o por lo menos 2 hrs. antes de inicio del trabajo de parto.

Diagnóstico

El diagnóstico clínico se realiza mediante la observación directa de la salida espontánea de líquido amniótico, a través del orificio cervical en el examen con espejo vaginal, o mediante maniobras que hagan evidente la salida de líquido amniótico como: la compresión del fondo uterino con una mano, mientras con la otra se rechaza ligeramente la presentación (maniobra de Tarnier) o se le indica a la paciente que puje (maniobra de Valsalva); en algunas ocasiones puede ser difícil establecer el diagnóstico y se requiere del apoyo de métodos auxiliares de laboratorio y de gabinete.

Exámenes de laboratorio y gabinete

Los exámenes de laboratorio consisten en el análisis de la muestra del líquido amniótico, tomada del fondo de saco vaginal posterior, en el que se determina: pH, cristalografía, identificación de células naranja y si es factible, fosfatidilglicerol, alfafetoproteína y fibronectina fetal.

Los estudios de gabinete incluyen: ultrasonido para determinar la cantidad de líquido amniótico y amnioinfusión, adicionando algún colorante (índigo carmín o violeta de genciana) y la colocación de apósito vaginal para corroborar la ruptura de membranas a través de su tinción.

Conducta ante la ruptura prematura de membranas

La conducta obstétrica en estos casos depende de:

• Tiempo de evolución de la ruptura
• Sospecha o certeza de infección
• Edad gestacional y madurez fetal
• Condiciones obstétricas

Cuando no existe evidencia de infección, se realizará un manejo conservador de la paciente, que deberá incluir: estrecha vigilancia clínica, limitando la práctica de tactos vaginales y la realización de exámenes de laboratorio y gabinete para la detección oportuna de signos y síntomas de infección amniótica y en casos específicos, se requerirá de antibioticoterapia profiláctica y esquema de maduración pulmonar. En general, la atención de la embarazada en estos casos, requiere que la unidad de atención cuente con servicios especializados para la atención del neonato. En aquellos casos en que la ruptura de membranas ocurra entre la semana 26 y 32, se valorará el uso de úteroinhibidores.

La conducta obstétrica en los casos de ruptura prematura de membranas, es la siguiente:

• Menor de 26 semanas de gestación: interrupción del embarazo por vía vaginal con el consentimiento de la mujer
• Entre 26 y 28 semanas de gestación: cuando se cuente con los recursos mínimos para la atención del neonato, se realizará operación cesárea; cuando no se cuente con éstos, preferentemente se buscará el traslado de la paciente a otro nivel de atención, si no es posible, la vía de elección para la resolución del embarazo será vaginal
• Entre 29 y 32 semanas de gestación: se realizará operación cesárea
• Entre las semanas 33 y 36 de gestación: se valorarán las condiciones obstétricas y se resolverá el embarazo por la vía más favorable
• De la semana 37 en adelante: sin trabajo de parto, con el feto en presentación cefálica, flexionada y sin sufrimiento fetal, se inducirá maduración cervical con prostaglandinas durante 12 hrs, con una inductoconducción subsecuente del trabajo de parto con oxitocina. En caso de que no se cuente con prostaglandinas, se mantendrá una actitud expectante durante 24 hrs. en espera del inicio espontáneo del trabajo de parto, de no suceder esto, se procederá a la inducción del trabajo de parto con oxitocina

En caso de que se sospeche infección, debe tomarse una muestra de líquido amniótico para cultivo y antibiograma, y establecer un esquema de antibioticoterapia, de acuerdo con los protocolos del Comité para el uso racional de antibióticos de la unidad hospitalaria, además está indicado resolver inmediatamente el embarazo, independientemente de la edad gestacional y del grado de madurez pulmonar fetal.

Una vez realizado el diagnóstico de corioamnioitis, no existe un plazo temporal para la terminación del embarazo con el fin de evitar complicaciones fetales y maternas; sin embargo, la insistencia en intentar un parto vaginal en estas pacientes puede resultar potencialmente peligrosa; la conducta propuesta es no esperar más de 6 horas después de establecido el diagnóstico.

5. Presentación Pélvica

La presentación pélvica ocurre en el 3-4 % del total de los embarazos. En la mayoría de las unidades obstétricas, esta modalidad de presentación constituye una indicación de cesárea (excepto cuando la paciente acude en periodo expulsivo).

El parto vaginal en presentación pélvica se permitirá únicamente bajo ciertas condiciones:

• Experiencia del médico en la atención del parto en presentación pélvica
• Antecedentes de cuando menos un parto vaginal previo
• Embarazo a término
• Pelvis clínicamente útil
• Inicio espontáneo del trabajo de parto
• Variedad de presentación franca de nalgas, con buena actitud de la cabeza y de los miembros superiores
• Presentación en un segundo o tercer plano de Hodge
• Peso fetal estimado entre 2300 y 3600 gramos
• Bolsa amniótica íntegra
• Posibilidad de monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal y de las contracciones uterinas

La versión cefálica externa, ha sido recomendada como una opción en la atención de la presentación pélvica, sin embargo su utilización requiere de personal médico entrenado en esta técnica.

Complicaciones de la Cesárea

Las complicaciones de la operación cesárea se pueden presentar en forma:

• Transoperatoria
• Postoperatoria

a) Transoperatorias: estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el feto o en ambos

• Complicaciones maternas: hemorragia, lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga, uréter, así como tromboembolismo de líquido amniótico y prolongación de la histerorrafia. La anestesia puede condicionar complicaciones en la madre que pueden ser respiratorias: hipoventilación, depresión respiratoria, edema laríngeo, broncoaspiración, broncoconstricción, paro respiratorio, absorción masiva de anestesia, y cardiovasculares: hipertensión, taquicardia, bradicardia, arritmia, insuficiencia cardíaca y paro cardíaco
• Complicaciones fetales: traumatismos, broncoaspiración, depresión respiratoria

b) Postoperatorias: estas complicaciones dependen del momento de su presentación y pueden ser:

• Inmediatas: hemorragia, hematoma, lesiones en vejiga, uréter, intestino e íleo paralítico
• Mediatas: infección puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, retención de restos placentarios o membranas, dehiscencia de la histerorrafia entre otras
• Tardías: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos adherenciales

Antibioticoterapia en la Operación Cesárea

Como en otras intervenciones quirúrgicas, la realización de la operación cesárea conlleva riesgo de infección; la frecuencia y severidad de las infecciones depende de las condiciones en las que se realiza y con base en esto, puede considerarse como:

• Limpia
• Contaminada
• Séptica

Limpia: Se considera que una operación cesárea es limpia cuando se realiza en condiciones asépticas, sin defectos de la técnica, ni lesiones en los aparatos gastrointestinal o urinario. No hay reacción inflamatoria en la vecindad y la cavidad uterina no está contaminada. En ésta no hay necesidad de utilizar antibióticos.

• Contaminada: Se considera de este modo cuando existen:
  • Trabajo de parto de más de 6 hrs.
  • Más de 6 tactos vaginales
  • Membranas rotas entre 6 y 24 hrs.
  • Antecedentes de amniocentesis o instrumentaciones
  • Alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica
  • Anemia severa (Hb menor de 9 mg./dl.)
  • Líquido amniótico meconial

Se utilizarán antibióticos de manera profiláctica desde el momento en el que se realiza el pinzamiento del cordón umbilical.

• Séptica: Cuando hay evidencia de infección clínica, supuración o presencia de materia fecal, en esta categoría se incluyen las cesáreas con uno o más de los siguientes factores:
  • Cuadro febril
  • líquido amniótico fétido o caliente
  • Ruptura de las membranas ovulares de más de 24 hrs.
  • Cesáreas con alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica

La antibioticoterapia se mantendrá por vía endovenosa 72 hrs. y se completará el esquema según la evolución de la paciente, si ésta es desfavorable, se revalorará la conducta y se adecuará el tipo de antibiótico, de acuerdo con los protocolos del Comité para el uso racional de antibióticos de la unidad hospitalaria.

Requerimientos Preoperatorios

La orientación y consejería en salud reproductiva se deberá iniciar desde la etapa prenatal, haciendo especial énfasis en la prolongación del periodo intergenésico y promoviendo la lactancia materna y el alojamiento conjunto. Estas acciones deberán reforzarse al ingreso de la paciente y durante su estancia en la sala de labor.

Antes de la operación cesárea deberán cubrirse los siguientes requisitos preoperatorios:

• Historia clínica perinatal completa, incluyendo exámenes de laboratorio y gabinete
• Consentimiento informado de la mujer o de un familiar responsable, y firma de la autorización para realizar la operación cesárea. Previamente se informará a la paciente el motivo de la operación cesárea, así como los riesgos que esto implica, en el caso de que la paciente opte por un método anticonceptivo transcesárea o postcesárea se recomendarán aquellos que no interfieran con la lactancia materna (dispositivo intrauterino medicado con cobre, oclusión tubaria bilateral o anticonceptivos hormonales que sólo contienen progestina) y se deberá contar con el consentimiento informado de la mujer. En el caso de la oclusión tubaria bilateral, por ser un método anticonceptivo permanente se requiere además la firma de consentimiento de la paciente en el formato institucional específico, de acuerdo con los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificación Familiar
• Nota preoperatoria en el expediente clínico en la que se fundamente la indicación de la operación cesárea; se dejará constancia de haber solicitado una segunda opinión, firmada por los ginecoobstetras responsables (ver Anexo II)
• La decisión de la mujer de que se le practique oclusión tubaria bilateral en la resolución del embarazo no constituye, por sí misma, una indicación para realizar una operación cesárea

Cuidados Preoperatorios y Postoperatorios

Los cuidados preoperatorios incluyen:

• Valoración preanestésica
• Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el caso lo permita)
• Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y perineo
• Colocación de sonda vesical
• Disponibilidad de sangre segura y compatible

Los cuidados postoperatorios consistirán en:

• Medición horaria de signos vitales, durante las primeras 4 hrs. y posteriormente cada 8 hrs. hasta el alta de la paciente
• Vigilancia de la diuresis durante las primeras 12 hrs. y del inicio de la micción espontánea, después de retirar la sonda vesical
• Administración de líquidos por vía oral después de 12 hrs; una vez iniciado el peristaltismo intestinal se indicará dieta blanda
• Deambulación paulatina a partir de las 12 hrs. de postoperatorio
• Estrecha vigilancia de la hemorragia transvaginal
• Reforzamiento de la orientación-consejería en salud reproductiva a través de comunicación interpersonal
• Retiro de puntos de sutura totales a los 7 días

Glosario

Anestesia: alivio del dolor mediante la pérdida de la sensación.

Se administrará anestesia para que no sienta dolor durante la cirugía. Recibirá ya sea anestesia general, bloqueo epidural o bloqueo cefalorraquídeo. Si se usa anestesia general, no estará despierta durante el parto.

El bloqueo epidural adormece la parte inferior del cuerpo. El medicamento se inyecta en un espacio específico en la columna vertebral de la región inferior de la espalda. También se podría introducir un pequeño tubo en este espacio para permitir la administración adicional de medicamento posteriormente, si fuera necesario. De esta forma, no necesitará recibir otra inyección. El bloqueo cefalorraquídeo es semejante al bloqueo epidural, ya que adormece la parte inferior del cuerpo. Aunque se administra de la misma manera, el medicamento se inyecta directamente en el líquido cefalorraquídeo.

Bloqueo epidural: tipo de anestesia que se administra a través de un tubo colocado en el espacio de la base de la columna vertebral.

Cordón umbilical: estructura en forma de cordón que contiene vasos sanguíneos y conecta al feto con la placenta.

Incontinencia: incapacidad para controlar las funciones fisiológicas del cuerpo, como la micción (expulsión de orina).

Monitorización fetal: procedimiento mediante el cual se usan instrumentos para registrar los latidos cardíacos del feto y las contracciones del útero de la madre durante el trabajo de parto.

Placenta: tejido que brinda alimento al feto y elimina sus desechos.

Presentación de nalgas: situación en la que las nalgas o los pies del feto salen primero.

Útero: órgano muscular ubicado en la pelvis de la mujer que contiene el feto en desarrollo y lo nutre durante el embarazo.

Peritoneo: Definición

Membrana serosa, fuerte e incolora, que cubre las paredes pélvicas y abdominales, la superficie inferior del diafragma y, reflejándose en diversos puntos, la superficie de las vísceras abdominales. El peritoneo mantiene los órganos en su posición correcta y ayuda a distribuir la vascularización a través de sus repliegues.

Regiones Anatómicas Externas del Abdomen

Con fines clínicos, como la descripción del dolor, tumores e incisiones, el abdomen se divide en regiones que se definen por líneas en la superficie de la pared abdominal anterior. Por lo general, se delinean nueve regiones cortadas por dos líneas horizontales y dos verticales:

A) y B) La línea vertical de cada lado corresponde a la línea clavicular media, derecha e izquierda respectivamente. Cuando se extiende hacia abajo llega al punto inguinal medio, a medio camino entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior.

C) Línea subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas. También se llama línea transpilorica, a medio camino entre la escotadura yugular y la parte superior de la sínfisis del pubis.

D) Línea transversa inferior o línea intertubercular, se traza entre los tubérculos de las crestas ilíacas.

Usando estas cuatro líneas se definen nueve regiones anatómicas que són:

1. Hipocondrio derecho: En esta región se localiza el hígado y las vías biliares.

2. Región epigástrica o epigastrio: Es la zona del estómago.

3. Hipocondrio izquierdo: Aquí se localiza el bazo.

4. Región del vacío, flanco, lumbar o lateral derecha: Es la región del colon ascendente.

5. Región del mesogastrio o umbilical: Región del intestino delgado.

6. Región del vacío, flanco o lateral izquierdo: Es la región del colon descendente.

7. Fosa iliaca derecha o región inguinal derecha: Es la región del ciego y apéndice.

8. Hipogastrio o región suprapúbica: Es la región de la vejiga urinaria cuando está llena.

9. Fosa iliaca izquierda o región inguinal izquierda: Es la región del colon sigmoideo o sigma.

Esta relación entre región anatómica externa del abdomen y vísceras intraabdominales no es exacta, porque las vísceras abdominales se mueven y sobrepasan los límites mencionados, pero sirve como indicador general. Por otra parte, es de utilización frecuente en la clínica el referir dolor en alguna de las regiones apuntadas, aunque hay que tener en cuenta que la localización del dolor visceral es pobre y se puede dar el fenómeno del dolor referido, en el que duele una zona alejada de la víscera responsable.