Caso clínico: Enfermedad arterial periférica y comorbilidades

Caso 1

Agricultor proveniente de la zona rural de Oiba (Santander) de 60 años de edad, con antecedentes de tabaquismo activo (45 años) IT=1, alcoholismo (20 años) y EPOC, quien consulta por cuadro clínico de 4 meses de evolución de claudicación intermitente (1/2 cuadra), que no cede a la administración de analgésico, acompañado de edema y cambios tróficos en la piel; síntomas que le limitan la marcha.

Dado que en el examen físico usted encuentra cifras de presión arterial de 162/90, decide programar un seguimiento por tres días con los siguientes resultados Día 1: MSI sentado 164/90 MSD sentado 160/90 Día 2: MSI sentado 150/90 MSD sentado 152/90 y Día 3: MSI sentado 164/95 MSD sentado 165/95.

Presenta arteriografía de MsIs (04/2016) que reporta oclusión de la arteria iliaca primitiva con recanalización en femoral común de MID, placa moderada y calcificada en la femoral profunda y tenue visualización tardía de los vasos tibiales, igualmente arteria iliaca primitiva y sus ramas respectivas de miembro inferior izquierdo tortuosas con lesión crítica, calcificación de la iliaca externa y femoral superficial ocluida en su origen, pero se recanaliza en arteria poplítea.

Laboratorios: Glucemia en ayuno de 190 mg/dl, CT: 345mg/dl, TG: 260 mg/dl C-HDL: 21 mg/dl. Ácido úrico: 9 mg/dL TSH: 15.3 mlU/L

PREGUNTAS:

1) Por favor haga el listado de problemas del paciente

• Tabaquismo activo IT: 1
• Alcoholismo
• Epoc
• Edema de MI
• Enfermedad arterial periférica
• Cambios tróficos de la piel de MI
• HTA
• Oclusión de arteria iliaca primitiva, femoral superficial
• Calcificación de la iliaca externa
• Diabetes
• Hiperlipidemias: (Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia)
• HDL bajo
• Hiperuricemia
• Hipotiroidismo

2) Realice el análisis del caso:

Paciente de 60 años, procedente de Oiba, con antecedentes de importancia de tabaquismo activo (45 años) IT=1, alcoholismo (20 años) y EPOC, quien consulta por cuadro clínico de 4 meses de evolución de claudicación intermitente de media cuadra, La enfermedad arterial periférica es la obstrucción del flujo sanguíneo arterial sistémico; excluyendo las arterias coronarias y las arterias cerebrales. En la práctica clínica habitual, es la obstrucción de las arterias que irrigan las extremidades inferiores, la principal causa es ateroesclerosis en un 90%, la placa reduce la cantidad de sangre que fluye hacia las extremidades, en cuanto a los factores de riesgo, este paciente presenta la gran mayoría: edad avanzada, especialmente después de los 50 años, fumador pesado, diabetes, ya que por cada 1% de aumento de la hemoglobina glucosilada se produce un aumento en el 25% de riesgo de EAP, hipertensión y la hiperlipidemia, la Claudicación intermitente es el signo de la isquemia funcional (dolor al caminar) y es la principal manifestación que presenta nuestro paciente, para la clasificación de esta misma se usa la clasificación de Fontaine, nuestro paciente estaría grado VI por las lesiones tróficas ya presentes en los miembros inferiores, se debe proceder a realizar los siguientes exámenes para hacer un diagnóstico preciso, Historia clínica centrada , Índice Tobillo-Brazo(Un ITB ≤ 0,90: 2-3 veces más riesgo de muerte y un ITB > 1,40 indica rigidez arterial), Angiograma y un ultrasonografía doppler para de esta manera mirar el pronóstico y el tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico del paciente, de igual manera se trata todas las comorbilidades, se le explica al paciente el plan de manejo y estamos atento a cualquier cambio.

3. Para controlar los problemas de este paciente y según la evidencia científica actual usted recomendaría el siguiente plan: (Por favor frente a cada ítem describa la razón por la que lo seleccionó)

a. No farmacológico:

• Dieta entre 1200 y 1600 calorías diarias, baja en carbohidratos y grasas saturadas, rica en frutas y verduras (5 porciones al día), tomar de 5 a 8 vasos de agua al día.
• Ejercicio 300 minutos semanales, pero teniendo en cuenta la capacidad del paciente.
• 6 horas de sueño sano
• Apoyo y compromiso para el paciente de parte del médico, explicarle los riesgos, aconsejarlo en su comida diaria, explicarle lo beneficioso de disminuir el peso y la relación que posee la obesidad con múltiples enfermedades que pueden ser mortales, escuchar al paciente por qué ha subido de peso o porque no ha podido disminuirlo.
• Dejar el consumo de alcohol y cigarrillo de forma inmediata para prevenir futuras comorbilidades, pero también para evitar el desarrollo de manera acelerada de las patologías ya presentes.
• Importante cuidar los pies, por ello tener un buen calzado y citas con el podólogo regularmente.
• Disminuir el consumo de carnes rojas, para evitar la elevación del ácido úrico

b. Farmacológico : (Nombre de la sustancia/ presentación farmacológica / dosis / intervalo entre las dosis)

Enfermedad arterial periférica:

• Cilostazol: Dosis recomendada de 100mg dos veces al día. Media hora antes o después de comidas
• Pentoxifilina: Dosis recomendada de 200mg cada 8h y mantenimiento de 400mg cada 8h ASA 75-100mg/ día vía oral
• Clopidogrel: 75mg dosis única diaria vía oral
• Ramipril: dosis de inicio vía oral de 1,25 a 2,5 mg/día y una dosis de mantenimiento 2,5 a 5 mg cada 12 horas.
• Simvastatina 10 mg Vía oral. Administrar en dosis única por la noche.

EPOC:

• Bromuro de ipratropio: 2 a 4 inhalaciones 3 veces al día ayudado con la inhalo cámara
• Dipropionato de beclometasona 100 microgramos: 2 inhalaciones 3 veces al día

HTA:

• IECA O ARAII: Losartan de 50 mg 2 veces al día, vía oral
• Hidroclorotiazida: 25 mg, al día en el comienzo del tratamiento; luego la dosis puede aumentarse a 25 a 50 mg, dos veces al día. La dosis máxima recomendada es de 100 mg, dos veces al día.
• Amlodipino: 5 mg una vez al día, la cual puede incrementarse hasta una dosis máxima de 10 mg al día
• Carvedilol: 25 mg dosis única diaria, vía oral
• ASA: 500 mg a 1 g al día en una sola dosis, vía oral
• Atorvastatina: 10 mg una vez al día, vía oral

HIPOTIROIDISMO:

• Levotiroxina oral: 10 a 15 microgramos por kilogramo de peso por día. No debe mezclarse con alimentos que contengan proteína de soya o fórmulas con hierro, ya que inhiben su absorción.

HIPERURICEMIA:

• Alopurinol: 300-600 mg (en dos tomas al día)

HIPERLIPIDEMIAS:

• Simvastatina 10 mg Vía oral. Administrar en dosis única por la noche ( AYUDA A SUBIR EL HDL)
• Atorvastatina: 10 mg una vez al día, vía oral

1. Calcule el riego cardiovascular del paciente: score framingham 56.4% de riesgo de muerte a 10 años