Càlculs dentals: causes, classificació i tractaments

Càlculs dentals

Càlcul dental (tosca, carrall o tàrtar) apareix quan el biofilm pateix un procés de mineralització progressiva a partir dels minerals presents en la saliva. Aquest procés pot anar des de dies a setmanes en funció del pH: el pH alcalí afavoreix la formació del càlcul. A sobre de la tosca es pot formar una nova capa de pel·lícula adherida i començar la formació d’una nova placa bacteriana o biofilm (augmentarà molt el gruix). El biofilm es pot eliminar amb una correcta tècnica de raspallat, però el càlcul no es pot eliminar tan fàcilment.

Composició del càlcul

El càlcul està format per components inorgànics i orgànics:

• Component inorgànic (75–80 %): minerals, entre els quals destaquen:
  • Brushita: CaHPO₄·2H₂O
  • Carbonat de calci: CaCO₃
  • Fosfat dicàlcic deshidratat: CaHPO₄
  • Fosfat octacàlcic: Ca₈(HPO₄)₂(PO₄)₄
  • Whitlockita
  • Hidroxiapatita
• Component orgànic (20–25 %): cèl·lules epitelials, proteïnes, glúcids, lípids, leucòcits i bacteris.

Formació i mineralització

La calcificació del biofilm s’inicia a partir del calci i el fosfat de la saliva, que precipiten i formen brushita, whitlockita i hidroxiapatita. Aquesta mineralització depèn del pH i altres factors locals. El pH alcalí afavoreix la formació del càlcul.

Classificació dels càlculs

Càlcul supragingival

Es troba amb freqüència a prop de la sortida dels conductes de les glàndules salivals majors (cara lingual de les dents anteriors inferiors i cara vestibular de les dents posteriors superiors). La seva composició química pot variar segons la zona de la boca. Normalment és de color blanquinós-groguenc. És dur però es pot trencar amb relativa facilitat.

Càlcul subgingival

No és visible amb l’exploració directa perquè està situat per sota del marge gingival. És dues vegades més dur que l’esmalt. Si hi ha molta quantitat, es pot visualitzar amb tècniques radiogràfiques (radioopac). Normalment està present en petits dipòsits a qualsevol superfície i dent. És molt dens i dur, de forma aplanada. El color sol ser marró, verd fosc o negre i està molt adherit a la superfície dental.

Tècniques i definicions

Detartratge / profilaxi / tartrectomia

Consisteix en l’eliminació del càlcul supragingival. Normalment es realitza amb ultrasons. Posteriorment es fa el poliment de l’esmalt (amb pasta abrasiva i raspalls o copes de polir, bicarbonat, etc.). En alguns casos s’inclou la retirada de càlculs subgingivals que es troben molt a prop del marge gingival.

Raspat radicular

Consisteix en l’eliminació del càlcul i del biofilm dipositats a la superfície radicular de la dent (subgingival). Normalment es realitza combinant la instrumentació manual amb curetes i la instrumentació sònica/subsònica. Posteriorment es realitza l’allisat radicular.

Allisat radicular

Consisteix en l’eliminació de les restes de cement rugós de l’arrel que estan alterades i contaminades per toxines i enzims bacterians. L’objectiu de l’allisat és aconseguir una superfície radicular dura i llisa que permeti als teixits tous la seva recol·locació i inserció. L’allisat només es pot realitzar amb instruments manuals (curetes). Si hi ha retracció gingival es pot utilitzar instrumentació rotatòria amb una fresa específica. Aquest instrument rotatori s’utilitza sempre amb precaució després d’utilitzar instruments sònics, ja que els ultrasons poden ratllar la superfície del cement.

Curetatge

És un tractament quirúrgic que s’ha de realitzar sota anestèsia local. Consisteix en desbridar (eliminar) la paret de teixit tou de la bossa periodontal, l’epiteli d’unió i també el teixit connectiu subjacent. El curetatge només es pot realitzar amb instruments manuals (curetes). De forma incorrecta s’utilitza el terme curetatge com a equivalent del raspat o de l’allisat radicular perquè en totes les tècniques s’utilitzen curetes.

Indicacions i contraindicacions

Indicacions de la tartrectomia

La tartrectomia està indicada per gairebé tota la població adulta (o la resta de la població si és necessari), en general una vegada a l’any, depenent de la formació i calcificació de la placa bacteriana. Redueix la gingivitis associada als dipòsits de placa calcificada supragingival. En pacients amb malalties periodontals (gingivitis i periodontitis), forma part de la primera fase (fase causal o higiènica) del tractament periodontal i de la fase de manteniment (cada 6 mesos).

Contraindicacions de la tartrectomia

Les contraindicacions poden dependre de la tècnica utilitzada. En el cas dels ultrasons (encara que la tartrectomia es pot realitzar amb instrumental manual), cal considerar:

• Pacients amb marcapassos, ja que la freqüència de l’ona d’ultrasò pot provocar interferències electromagnètiques en el marcapassos.
• Pacients amb infeccions agudes molt contagioses: si la infecció és de les vies respiratòries altes, no s’han d’utilitzar els ultrasons perquè les gotes de saliva eliminades podrien contenir microorganismes i contaminar la consulta i els aparells.
• Nens petits (2–3 anys), ja que l’esmalt de les dents temporals és més fràgil.
• Restauracions dentals amb resina o porcellana sensibles a l’acció dels instruments ultrasònics o abrasive.
• Pacients amb osteomielitis local: els ultrasons podrien afectar l’os i expandir la infecció.
• Diabetis mellitus greu i no controlada.
• Neoplàsies locals o metàstasis: els ultrasons poden, teòricament, estimular el creixement tumoral o afavorir la disseminació; cal valoració si hi ha sospita.
• Pacients sotmesos a tractaments prolongats amb antibiòtics, corticoides o immunosupressors (més possibilitat d’infeccions).

Indicacions del raspat radicular

El raspat radicular es realitza en persones amb biofilm o càlcul subgingival que provoquen afectació del cement o del teixit tou (inflamació, sagnat i edema): malalties periodontals. És la primera fase (fase causal o higiènica) del tractament periodontal (eliminem la causa i intentem que la geniva s’adheri a la dent) i forma part també de la fase de manteniment.

Contraindicacions del raspat radicular

Algunes situacions limiten o requereixen altres tècniques:

• Bosses periodontals de més de 5–8 mm: s’hauran d’aplicar tècniques de raspat a cel obert (tècnica quirúrgica).
• Furques radiculars de difícil accés: caldrà aixecar un penjoll de geniva (tècnica quirúrgica).
• Pacients amb hemopaties de la sèrie blanca, hemofília i pacients amb tractaments prolongats amb corticoides o immunosupressors.
• Neoplàsies locals o metàstasis: les ones subsòniques/sòniques poden tenir efectes similars als descrits per als ultrasons.

Mesures de prevenció

Prevenció d’infeccions

Els pacients de risc que han de rebre la profilaxi antibiòtica són els següents:

• Portadors de pròtesis cardíaques (vàlvules, shunts, etc.).
• Pacients amb cardiopaties congènites no reparades.
• Pacients amb antecedents d’endocarditis.
• Pacients en hemodiàlisi.
• Pacients amb trasplantaments.
• Immunodeprimits (per evitar sèpsia i abscessos cerebrals).
• Portadors de pròtesis articulars amb infeccions.

Protocol recomanat:

• No al·lèrgics a la penicil·lina: Amoxicil·lina oral: adults 2 g 1 h abans de la intervenció. Nens 50 mg/kg 1 h abans.
• Al·lèrgics a la penicil·lina: Clindamicina: adults 600 mg 1 h abans. Nens 20 mg/kg 1 h abans.

Per disminuir la quantitat de microorganismes orals es recomana que el pacient es glopegi clorhexidina al 0,2% o iode abans de qualsevol tractament que pugui provocar un sagnat oral.

Complicacions i mesures correctores

Les complicacions més freqüents detectades durant l’eliminació del càlcul són:

1. Augment de la hipersensibilitat dentinària, sobretot als estímuls tèrmics (fred). Sempre hem de preguntar al pacient si ha patit hipersensibilitat prèvia i fer recomanacions per evitar els estímuls inductors durant els primers dies després de la tartrectomia.
2. Microfractures a l’esmalt per excés de vibració de la punta de l’ultrasò. Es pot evitar utilitzant correctament l’instrumental i fent una inspecció prèvia de les corones dentals per descartar alteracions a l’esmalt.
3. Infeccions postoperatòries, amb possibles complicacions greus com l’endocarditis bacteriana. Es pot prevenir amb la profilaxi antibiòtica quan està indicada.
4. Lesions a les genives: inflamació i dolor localitzat. Es poden evitar amb una correcta instrumentació.
5. Defectes a les obturacions del terç gingival. Es poden prevenir amb una exploració adequada de la boca i evitant el contacte de l’instrumental amb els materials d’obturació.
6. Mobilitat dental en dents molt compromeses; pot ser necessària l’extracció.
7. Formació de bosses patològiques si es realitza un raspat amb massa força i es trenca la unió de la geniva adherida amb la dent. Es pot evitar amb una correcta instrumentació.
8. Curetatges involuntaris per col·locació incorrecta de la cureta. Es pot evitar amb una correcta tècnica.

Criteris de qualitat en cada fase del procés

Preparació de l’instrumental

• Tenir preparat tot l’instrumental i materials que es faran servir.
• Selecció adequada de l’instrumental segons les característiques del pacient.
• Comprovació del funcionament correcte de tot l’instrumental: ultrasò, contraangle, etc.
• Col·locació ordenada de l’instrumental a la safata o a les mànegues de l’equip dental.

Realització de la tècnica

• Execució minuciosa de les tècniques: moviments adequats.
• Seguiment rigorós de l’ordre de les dents a tractar per evitar oblidar zones o dents.

Manteniment i neteja de l’instrumental

• Descontaminació, neteja, desinfecció i esterilització adequada de cada instrument.
• Comprovació de la conservació del tall dels instruments. Si no tallen correctament, procedir a l’esmolat.
• Emmagatzematge adequat de l’instrumental.

Verificació de l’eliminació del càlcul

Verificació de la tartrectomia:

• Inspecció visual de les superfícies dentals amb l’ajuda del mirallet.
• Exploració amb la sonda dental i el fil dental per les zones interproximals.

Verificació del raspat

Exploració tàctil amb sondes periodontals: s’introdueix la sonda dins el solc gingival o la bossa periodontal i es fa relliscar per sobre de tota la superfície radicular movent la sonda en totes les direccions possibles per detectar qualsevol petita alteració que pugui indicar la presència de restes de càlcul.

Radiografies dentals

Es poden realitzar radiografies periapicals o panoràmiques que permeten l’observació de tota la superfície de l’arrel. Els càlculs es poden observar adherits a la superfície de la dent (forma triangular) o a la zona del solc gingival o del final de la bossa periodontal quan s’han desenganxat de la superfície però no s’han eliminat correctament.