Bronquiolitis en Lactantes: Guía Completa para Padres y Profesionales

Bronquiolitis en Lactantes

Definición

La bronquiolitis es una enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior de causa viral y estacional que afecta preferentemente a lactantes menores de 1 año. Se caracteriza por un prodromo de infección respiratoria alta seguido de tos, dificultad respiratoria, intolerancia oral y, al examen físico, por crepitaciones/sibilancias espiratorias con un patrón radiológico de hiperinsuflación.

Etiología

La mayoría de las bronquiolitis son producidas por el Virus Respiratorio Sincicial (VRS). Otros virus menos frecuentes son adenovirus, influenza y enterovirus. La puerta de entrada es a través de la mucosa respiratoria u ocular, y luego se multiplica diseminándose al resto del tracto respiratorio. El periodo de incubación habitual es de 4 a 6 días.

Patogenia

Las alteraciones iniciales del tracto respiratorio inferior son necrosis del epitelio y destrucción de las células ciliadas, seguido de infiltración peribronquiolar de linfocitos y neutrófilos. Posteriormente, se produce edema de la submucosa, con células inflamatorias y fibrina que ocluyen los bronquiolos. En ocasiones, el VRS puede causar neumonías severas con destrucción extensa del epitelio respiratorio, necrosis del parénquima pulmonar y formación de membranas hialinas similares a las causadas por infecciones por adenovirus. La recuperación de la bronquiolitis comienza con la regeneración del epitelio bronquiolar a los 3 a 4 días; sin embargo, los cilios reaparecen aproximadamente a los 15 días. La excreción viral dura 5 a 7 días, pero en niños inmunosuprimidos puede durar 30 a 45 días.

Presentación Clínica

Los síntomas se inician con coriza y fiebre baja, progresando a los 2 o 3 días con tos seca, síntomas de dificultad respiratoria y mala tolerancia oral. En lactantes menores de 3 meses puede manifestarse sólo como crisis de cianosis o apneas. Con frecuencia existe antecedente de asistencia a sala cuna o contacto con personas con síntomas respiratorios.

Con frecuencia hay coriza, compromiso del estado general y signos de dificultad respiratoria: taquipnea, retracción costal, aleteo nasal y quejido respiratorio. A la auscultación: disminución del murmullo pulmonar, sibilancias y/o crepitaciones.

Signos y Síntomas de Gravedad

• Presencia de apneas
• Cianosis
• Disminución franca de la ingesta oral (<50% en las últimas 24 horas)
• Dificultad respiratoria severa (Score Tal > 8: frecuencia respiratoria > 70, retracción intercostal severa, quejido y aleteo nasal)
• Letargia, mala perfusión

Diagnóstico

Es clínico y se desaconseja el uso de exámenes como hemograma, VHS, PCR y hemocultivos, excepto en casos de duda diagnóstica o complicaciones bacterianas (Recomendación B).

Estudio Viral

Se aconseja en caso de hospitalización, primer caso en sala cuna, niño con factores de riesgo o en caso de infección intrahospitalaria. Se realiza a través de métodos rápidos que incluyen técnicas de inmunofluorescencia o test pack, los que tienen alta sensibilidad y especificidad (80 a 90%). Su mayor utilidad radica en confirmar el diagnóstico, limitar el uso de antibióticos, indicar hospitalización en pacientes de alto riesgo, indicar medidas de precaución y educar a los padres en la evolución y pronóstico del cuadro. Un paciente en medio del brote anual de VRS, sin dificultad respiratoria significativa y sin factores de riesgo no tiene indicación de estudio etiológico.

Rx Tórax

Puede ser normal; sin embargo, lo más frecuente es la presencia de hiperinsuflación, atelectasias subsegmentarias o lineales y compromiso intersticial perihiliar bilateral. En un 20% pueden existir zonas de condensación. La radiografía puede ser útil cuando la evolución intrahospitalaria es tórpida o grave o si se sospecha otro diagnóstico.

Tratamiento

Hidratación: Asegurar una buena hidratación idealmente por vía oral. Si hay vómitos, rechazo alimentario o gran dificultad respiratoria, utilizar fleboclisis.

Oxígeno: Es una de las pocas medidas que cuenta con evidencia (recomendación A). El nivel de corte de saturación de oxígeno para indicarlo en niños previamente sanos es una recomendación de expertos (recomendación D). Si existe mejoría clínica, la medición de saturometría de O₂ periódica no siempre es necesaria. Los lactantes menores de 3 meses y los pacientes con antecedente de cardiopatía, patología pulmonar crónica o prematurez deben ser monitorizados al suspender el O₂ por al menos 12 a 24 horas.

Broncodilatadores: Si bien no hay evidencias para su uso de rutina (recomendación B), puede realizarse una prueba terapéutica con un inhalador dosis medida, preferentemente en los lactantes mayores, y en los menores evaluar el uso de adrenalina.

Corticoides sistémicos: No deben ser usados en forma rutinaria.

Kinesioterapia respiratoria (KNT): No usar de rutina (recomendación B). Podría ser beneficioso en pacientes con atelectasias lobares o en el manejo de secreciones de la vía aérea superior.

Rivabirina: No usar de rutina en niños con bronquiolitis. Considerar su uso en bronquiolitis severa por VRS confirmado o en niños con riesgo mayor (inmunocomprometidos o enfermedad cardiopulmonar severa).

Antibióticos: Usar sólo en niños que presentan alta sospecha de sobreinfección bacteriana. Alrededor del 25% de los lactantes hospitalizados por bronquiolitis muestran atelectasias o infiltrados confluentes en la radiografía, los que erróneamente se interpretan como sobreinfección bacteriana.

Medidas de precaución: En el hospital deben incluir el uso de pieza individual o aislamiento de cohorte y el uso de precauciones de contacto. La higiene de manos es la medida más importante para prevenir la diseminación intrahospitalaria del VRS; realizarla antes y después del contacto con el paciente, después del contacto con objetos inertes cercanos al paciente y después de sacarse los guantes.

Incentivar y apoyar la lactancia materna, ya que reduce el riesgo de infección respiratoria baja.

Evitar la exposición al tabaquismo pasivo y otros contaminantes, ya que aumenta el riesgo de infección respiratoria baja.

Cuidados Generales

• Preocuparse de mantener una buena ingesta alimentaria e hidratación.
• Control regular de temperatura.
• Observar signos de dificultad respiratoria (retracción costal, quejido, taquipnea, aleteo nasal).
• Salbutamol 2 puff cada 4-6 horas por 5 a 7 días si existe historia familiar de asma o el paciente mostró una buena respuesta durante la hospitalización.
• Kinesioterapia respiratoria por 1-2 semanas si existe atelectasia de lenta resolución.
• Control médico en 2 a 4 días según las condiciones de alta y acudir a urgencias si presenta síntomas de dificultad respiratoria, fiebre o mala tolerancia oral.
• Control con broncopulmonar si presentó apneas, requirió ventilación mecánica o si presenta condición de riesgo.