Bronquiectasias: Tratamiento y Manejo de Síntomas

Bronquiectasias

Las bronquiectasias son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios proximales de mediano calibre (mayores de 2 mm de diámetro) debidas a la destrucción de los componentes elástico y muscular de la pared.

Clínica

• Tos productiva crónica o broncorrea purulenta. Algunos pacientes expectoran más de 150 ml/día (la secreción bronquial normal es < 100 ml/día). La tos es intermitente durante todo el día y empeora al levantarse por la mañana. A veces, la tos no es productiva, generalmente por bronquiectasias "secas" en lóbulos superiores. La hemoptisis, que suele ser leve por sangrado de la mucosa inflamada, aparece en más del 50 % de los pacientes y predomina en los que tienen bronquiectasias "secas".
• Pueden presentar expectoración crónica, que puede ser mucosa, mucopurulenta o purulenta, a veces hemoptoica o hemoptisis recidivante.
• Hiperreactividad bronquial, disnea según el grado de afectación de la función pulmonar, dolor torácico de carácter pleurítico por afectación de la pleura parietal, astenia y pérdida de peso.
• La exploración respiratoria puede ser normal o puede haber estertores crepitantes, roncus y/o sibilancias.
• En la enfermedad avanzada los pacientes pueden presentar acropaquías, caquexia, signos de insuficiencia respiratoria o cor pulmonale.

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son la neumonía recurrente, empiema, neumotórax y absceso de pulmón. Si hay enfermedad grave y difusa con hipoxemia, se desarrolla cor pulmonale.

La amiloidosis y el absceso cerebral son raros en los países desarrollados. Se encuentran a menudo crepitantes inspiratorios y espiratorios en bases y puede haber roncus y sibilancias. El paciente puede tener sinusitis crónica y pólipos nasales. Si la afectación es grave, se pueden observar acropaquías.

Tratamiento

Tratamiento antibiótico en diferentes situaciones clínicas

Agudización

1. Empírico

Cubrir microorganismos previamente aislados. Modificar en función del cultivo de esputo. Agudización leve H. influenzae, S. aureus, Pseudomonas.

Tratamiento de elección

• Amoxicilina/clavulánico: 875/125 mg/8 h v.o.
• Cloxacilina: 500-1.000 mg/6 h v.o.
• Ciprofloxacino: 750 mg / 12 h v.o.

Tratamiento alternativo

• Amoxicilina: 1-2 g/8 h v.o.;
• Ciprofloxacino: 750 mg/12 h v.o.; o Acitromicina: 50 mg/24 h v.o.
• Amoxicilina-clavulánico: 875/125 mg/8 h v.o.
• Levofloxacino: 750 mg/ 24 h v.o.

Duración

10-21 días (salvo acitromicina, que se recomienda 3-5 días)

2. Agudización grave o sin respuesta a v.o.

H. influenzae, Pseudomonas

Tratamiento de elección

• Amoxicilina-clavulánico: 1-2 g/8 h i.v.
• Ceftazidima: 2 g/8 h i.v. + Tobramicina: 5-10 mg/kg /24 h i.v., o Amikacina: 15-20 mg/kg/24 h i.v.

Tratamiento alternativo

• Ceftriaxona: 2 g/24 h i.v.
• Imipenem: 1 g/8 h; Piperacilina/Tazobactam: 4 g/8 h; Aztreonam: 2 g/8 h; Cefepima: 2 g/8 h; Meropenem: 2 g/8 h; o Ciprofloxacino: 400 mg/12 h i.v. + Amikacina: 15-20 mg/kg/ 24 h i.v.

Colonización inicial (esputo mucoso)

Pseudomonas

Tratamiento de elección

• Ciprofloxacino: 750 mg/ 12 h v.o.
• Tobramicina: 300 mg/12 h inhalado, o
• Colistimetato de sodio: 1-2 millones UI/12 h inhalado

Continuar el antibiótico

Tratamiento alternativo

• Tratamiento i.v. con 2 fármacos + Tobramicina: 300 mg/12 h inhalado, o Colistimetato de sodio: 1-2 millones UI/12 h inhalado

Continuar el antibiótico

Duración

3 semanas, 3-12 meses

Tratamiento Médico

Hidratación, fisioterapia respiratoria, drenaje postural, broncodilatadores y antibioterapia de amplio espectro (ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefuroxima o cefaclor) de forma precoz ante infecciones respiratorias. En la infección por Pseudomonas, el tratamiento efectivo por vía oral es el ciprofloxacino, pero induce a una rápida aparición de resistencias.

Escalonamiento en el Tratamiento del Asma

Escalón 4

El tratamiento de elección en este nivel es la combinación de un corticoide inhalado a dosis medias asociado a un agonista β2 de acción prolongada. La alternativa es asociar un antileucotrieno al corticoide inhalado.

Si se elige la combinación de budesonida/formoterol, se puede emplear como tratamiento de mantenimiento y de rescate al mismo tiempo, dado que el formoterol posee un inicio de acción rápido que lo hace útil para este doble objetivo. Es lo que se conoce como terapia SMART.

Escalón 5

El tratamiento de elección es la asociación de dosis altas de corticoide inhalado más un agonista β2 de acción prolongada, añadiendo otros fármacos controladores (antileucotrienos y/o teofilinas) si es necesario. En pacientes con asma alérgica se puede recurrir al omalizumab.

Escalón 6

Consiste en asociar corticoides orales al tratamiento del escalón anterior. Antes se debe estar seguro de que el paciente usa todo el tratamiento de forma y a dosis correctas. Se empleará la dosis más baja eficaz del corticoide y durante el menor tiempo posible.