Bloqueos Nerviosos Periféricos y Relajantes Neuromusculares: Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Consideraciones sobre la Toxicidad de Anestésicos Locales

DESVENTAJAS Y PREVENCIÓN

1. Riesgo de toxicidad sistémica: La prevención puede intentarse con el uso de dosis más pequeñas y bajas concentraciones del anestésico local dentro del rango de efectividad, y mediante la liberación cuidadosa del torniquete.

Bloqueos de Plexos Nerviosos

Los bloqueos de plexos son fundamentales en la anestesia regional para procedimientos en extremidades.

Principales Plexos Nerviosos Bloqueados

• Plexo Cervical: Utilizado para cirugía de carótida.
• Plexo Braquial: Anestesia de miembros superiores.
• Plexo Lumbar: Incluye el nervio crural (para muslo y rodillas).
• Plexo Sacro: Incluye el nervio ciático (para pierna y pie).

Herramientas de Asistencia en el Bloqueo

Neuroestimulador

Aparato que ayuda a localizar el nervio:

• Permite administrar el anestésico local (AL) lo más cerca posible del objetivo.
• Aumenta la efectividad del bloqueo.

Ecografía

La guía ecográfica ofrece ventajas significativas:

• Facilita la localización precisa de los nervios.
• Disminuye el volumen de anestésico local (AL) requerido.
• Minimiza las complicaciones asociadas al procedimiento.

Bloqueo del Plexo Braquial: Técnica y Niveles

El bloqueo del plexo braquial es el más empleado para cirugía del miembro superior, ya que permite bloquear casi todos los nervios que lo componen con una sola infiltración.

Niveles de Bloqueo del Plexo Braquial

El plexo braquial puede ser bloqueado en niveles diferentes:

• Interescalénico
• Supraclavicular
• Infraclavicular
• Axilar
• Medio humeral

Técnicas Específicas y Áreas de Influencia

Bloqueo Interescalénico

Técnica de Winnie: El punto de punción se encuentra a nivel de C6, en la intersección de la hendidura interescalénica con la línea trazada lateralmente desde el cartílago cricoides.

Área de inervación: Hombro, clavícula, húmero proximal.

COMPLICACIONES: Parálisis frénica ipsolateral, bloqueo del nervio laríngeo recurrente, anestesia raquídea o epidural, toxicidad sistémica.

Bloqueo Supraclavicular

Técnica de Kulenkampf: 1 cm arriba del punto medio de la clavícula, 1.5 cm lateral al borde externo del haz clavicular.

Área de inervación: Hombro, brazo, antebrazo, mano.

COMPLICACIONES: Neumotórax, bloqueo del nervio frénico, hematomas, toxicidad sistémica, infección.

Bloqueo Infraclavicular (Bloqueo coracoideo de Wilson)

Punto de punción: 2 cm caudal y medial al proceso coracoides.

Área de inervación: Tercio distal del brazo, antebrazo, mano.

COMPLICACIONES: Neumotórax, bloqueo de nervio frénico, hematomas, toxicidad sistémica, infección.

Bloqueo Axilar

Posición: Se coloca el brazo a bloquear en abducción no mayor de 90º con flexión del antebrazo y el paciente en decúbito supino. Por detrás del surco bicipital medial, 2 cm distales a la línea axilar, se detecta el latido de la arteria axilar. El lugar de punción se ubica ligeramente por encima de la arteria.

Área de inervación: Mano, antebrazo y codo.

COMPLICACIONES: Inyección intravascular, toxicidad de anestésicos, hematomas, neuropatías, infecciones. Se evita el riesgo de neumotórax.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

Historia y Desarrollo de los Bloqueadores Neuromusculares

Orígenes Históricos

El curare fue utilizado por los indígenas suramericanos para envenenar las puntas de las flechas para la cacería.

• En Europa, esta sustancia fue conocida a través de Sir Walter Raleigh, documentada en 1596 en el libro "Discovery of the Large, Rich and Beautiful Empire of Guiana“.
• La primera información sobre el efecto paralizante del curare sobre los músculos respiratorios fue suministrada por Sir Benjamin Brodie, en 1812.
• En 1850, el fisiólogo francés Claude Bernard estableció las bases científicas de los relajantes musculares al demostrar que el curare actuaba sobre la unión neuromuscular bloqueando el impulso de los nervios motores.
• En 1900, Jacob Pal descubrió que los anticolinesterásicos podían revertir la acción relajante del curare.
• Rudolf Boehm, de Leipzig, aisló la curarina, la cual se utilizó por primera vez en anestesia, en 1912, para una cirugía abdominal.
• En 1935, King descubre la estructura química de la d-tubocurarina, base para los nuevos relajantes musculares.
• En 1947, Daniel Bovet (Premio Nobel de Fisiología -1957) obtuvo el primer derivado sintético que llamó gallamina.
• En 1948 se sintetizó el decametonio.
• En 1949, Bovet sintetizó la succinilcolina, utilizada clínicamente por primera vez en 1951 en varios países de Europa.
• En 1958 se describió el alcuronio, usado en humanos por primera vez en 1961.
• El pancuronio se sintetizó en 1964 y se usó clínicamente en 1966.
• El vecuronio fue introducido en 1979.
• El atracurium en 1980.
• El mivacurium en 1993.
• El rocuronium en 1994.

Tipos de Bloqueadores Neuromusculares

Clasificación por Mecanismo de Acción

• Bloqueadores Despolarizantes: Compiten activamente con los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular.
• Bloqueadores No Despolarizantes: Bloquean los receptores de acetilcolina sin activarlos.

Clasificación Farmacológica

• BNM Despolarizantes: Succinilcolina.
• BNM No Despolarizantes: (Lista de ejemplos no completada en el texto original).