Atención Sanitaria Especializada, Documentación Clínica y Consentimiento Informado

Atención Especializada en Hospitales

La atención especializada comprende el conjunto de recursos, tanto materiales como humanos, que el sistema de salud pone a disposición de los ciudadanos para abordar problemas sanitarios de mayor complejidad. Esta atención puede proporcionarse de diversas formas:

• Ambulatoria: Sin necesidad de ingreso hospitalario.
• Régimen de hospitalización:
  • Hospitalización domiciliaria.
  • Asistencia hospitalaria de urgencias.
  • Internamiento en hospitales.
  • Asistencia domiciliaria.
• Otros servicios:
  • Hemoterapia.
  • Radioterapia.
  • Radiología.
  • Trasplantes.

Documentación Clínica: Fundamentos y Componentes

La documentación clínica engloba todos los documentos que registran los datos relacionados con la salud del paciente.

Historia Clínica

La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Es un documento legal y debe conservarse un mínimo de 5 años. Puede presentarse en formato papel o digital. Los datos se registran en orden cronológico, por secciones o "partes".

Apartados de la Historia Clínica:

1. Anamnesis: Información obtenida a través de la entrevista médica (preguntas dirigidas, síntomas referidos por el paciente, etc.).
2. Exploración física: Información obtenida mediante la inspección, palpación, auscultación y percusión del paciente.
3. Exploración complementaria: Resultados de pruebas de laboratorio, radiografías, etc.
4. Diagnósticos presuntivos: Hipótesis diagnósticas iniciales, basadas en la anamnesis y la exploración física, antes de disponer de los resultados de las pruebas complementarias.
5. Juicios de valor: Diagnóstico definitivo y prescripción del tratamiento, basados en la integración de toda la información disponible.
6. Tratamiento instaurado: Tratamiento prescrito al paciente.
7. Plan o pronóstico: Actitudes y medidas a tomar en función del diagnóstico y la evolución del paciente.

Tipos de Historia Clínica:

• Cronológica: Los datos y eventos se registran según van apareciendo en el tiempo (utilizada en hospitales y servicios de urgencias).
• Orientada por problemas de salud: La información se organiza en torno a los problemas de salud identificados y detectados.
• Protocolizada: Se utilizan cuestionarios con preguntas concretas (uso limitado a casos muy específicos).

Otros Documentos Sanitarios: El Consentimiento Informado

El consentimiento informado es un documento médico-legal fundamental que permite al paciente expresar su voluntad de aceptar o rechazar un tratamiento determinado. Este documento garantiza que el paciente ha sido informado adecuadamente sobre su condición y las opciones disponibles.

Marco Legal del Consentimiento Informado

• Artículo 8: Establece que el consentimiento debe ser libre y voluntario, otorgado después de que el paciente haya recibido la información necesaria y haya evaluado las opciones disponibles. Por regla general, el consentimiento es verbal, excepto en intervenciones quirúrgicas o tratamientos invasivos, donde debe ser por escrito.
• Artículo 9: Límites y Consentimiento por Representación:
  • El paciente puede expresar su deseo de no ser informado, y su voluntad debe ser respetada, documentándose su renuncia antes de la intervención.
  • Los facultativos pueden actuar sin consentimiento en situaciones de riesgo para la salud pública o riesgo grave e inmediato para la integridad física o psíquica del paciente, consultando con sus familiares cuando sea posible.
  • El consentimiento por representación se aplica cuando el paciente es legalmente incapaz de tomar decisiones, a través de su familia o representante legal.
• Artículo 10: Obligación del facultativo de informar al paciente sobre las consecuencias, riesgos y contraindicaciones del tratamiento.