Atención de enfermería al paciente con patología del pericardio

1. Fisiología del pericardioEl pericardio está formado por dos capas: capa serosa interna y fibrosa externa. La capa serosa tiene capacidad de secreción y absorción, teniendo función lubricante y protectora también (previene de una dilatación excesiva del corazón). Las coronarias son epicárdicas (no se encuentran en esta capa) y es por ello por lo que su eliminación no conlleva trastornos. Las enfermedades del pericardio son, entre otras: pericarditis aguda, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco, o pericarditis constrictiva. Pericarditis agudaEs una inflamación aguda que puede cursar con derrame pericárdico o sin él, y acompañarse o no de taponamiento cardíaco. ETIOLOGÍA- Idiopática (la mayoría de las veces).- Infecciosa: Vírica: echovirus, gripe, coxackievirus, VIH. Bacterianas: Pneumococcus, Streptococcus, Staphylociccus, Haemophilus, Mycobacterium, Legionella. Inmunológica. Vencindad. Metabólica. Neoplásica o metastásica: mesotelioma, cáncer de pulmón, de mama, linfoma, melanoma. Agentes físicos. Traumáticas: traumatismos penetrantes en la pared torácica, invasivos (postquirúrgicas). Fármacos: procainamida, hidralazina, fenitoina, anticoagulantes. Secundarias a: Enfermedades vasculares (disección aórtica o rotura de otra arteria; infarto de miocardio). Mixedema. Nefropatías. Enfermedades autoinmunes (lupus, esclerodermia, dermatomiositis, artritis reumatoide, vasculitis). VALORACIÓN Los principales síntomas y signos de la pericarditis son: Dolor torácico característico: intenso, agudo, se puede irradiar hacia la espalda o cuello. Se agrava con la respiración profunda, tos y al movimiento del tronco; mejora al sentarse e inclinarse hacia delante. Roce (por la fricción entre las dos capas visceral y parietal). Febrícula (fiebre). DIAGNÓSTICO En un paciente con pericarditis es muy útil hacer un ECG: representa cambios evolutivos (80%/90%). Se produce una elevación generalizado del segmento ST (supradesnivel generalizado del ST de concavidad superior) durante horas (corta duración). En cuanto al ecocardiograma, tiene una utilidad limitada ya que si es una pericarditis que cursa con poco líquido no se detecta. Para que se aprecie, el derrame tiene que ser elevada. De todas maneras, su presencia no confirma el diagnóstico. En cuanto a las pruebas de laboratorio, mediremos: VSG, leucocitosis, cultivo de virus, proteínas en LP, tuberculina, TSH, hemocultivos seriados, ASLO y citología. EVOLUCIÓN En la pericarditis, puede producirse una curación espontánea al cabo de unos días. Sin embargo, el 15 – 20% de las pericarditis son recidivante (se suelen deber a patologías autoinmunes que hace que la persona tenga pericarditis de repetición). También puede avanzar a un taponamiento cardíaco (puede ser mortal) o a una pericarditis constrictiva crónica (las fibras del músculo se fibrosan y aparece una cicatriz que impide el movimiento normal del mismo). MEDIDAS TERAPÉUTICAS Las medidas más habituales son las que tratan los síntomas: Reposo. Ácido acetilsalicílico (AAS), 500 mg/ 6h para el dolor. También otros tratamientos alternativos pueden ser: AINEs, colchicina (disminuye el flujo de leucocitos, 1ª recurrencia) y esteroides (controvertido, presenta efectos secundarios)

Derrame pericárdicoEl derrame pericárdico es la acumulación de una cantidad excesiva de líquido en la cavidad pericárdica, que puede producir una patología por su cantidad o por sus características. Ocurre cuando el líquido supera los 50 ml (la cantidad normal es entre 15 y 50 ml, por lo que cuando supera esta cifra lo consideramos derrame) y la mayoría suele asociarse con pericarditis. No es muy frecuente que aparezca taponamiento. Un derrame hace presión en el corazón y afecta su funcionamiento. Acabará colapsando las cavidades, iniciándose en la aurícula derecha y progresando al ventrículo derecho impidiendo su llenado adecuado. ETIOLOGÍA Las causas por las que se puede producir un derrame pericárdico son, entre otras: Pericarditis. Trasudación serosa: líquido que pasa del endocardio al pericardio. Hemorragia intrapericárdica. Enfermedades metabólicas. Idiopáticas. Neoplasias. Enfermedades autoinmunes. CLÍNICA Al inicio, en muchos casos, cursa con la clínica de una pericarditis. Según la evolución y la rapidez de instauración (cuando va aumentando el líquido), van apareciendo síntomas de pericarditis constrictiva o de taponamiento. La evolución que puede tener es a: Resorción o curación (pueden reabsorber el líquido). Constricción (se fibrosa y da lugar a una pericarditis constrictiva). Taponamiento (impide el funcionamiento del corazón). El principal síntoma es el dolor precordial, el cual se manifiesta de forma variable. Se irradia al cuello, ambos trapecios o epigastrio. Se alivia al inclinarse hacia delante y aumenta en decúbito supino, inspiración, deglutir o movilizarse. DIAGNÓSTICO Ecocardiograma. Rx Tórax (cardiomegalia cuando supera los 200 ml). TAC / RM. ECG (el complejo QRS es menor de 15 mV en DI, DII, DIII). Etiológico (serologías). MEDIDAS TERAPÉUTICAS El tratamiento causal es curativo en la mayoría de los casos (tratamiento según la causa o etiología). Sin embargo, cuando es idiopático y masivo, será necesario: Pericardiectomía (cirugía). Ventana pericárdica (cirugía).

Taponamiento cardíacoEs una situación de compromiso hemodinámico grave, originada por la elevación de la presión intrapericárdica que provoca alteración del llenado diastólico ventricular, limitación del retorno venoso y disminución brusca del gasto cardíaco. Puede ser agudo o crónico. ETIOLOGÍA Las causas por las que se puede producir un taponamiento cardíaco son: Pericarditis acuda idiopática. Traumatismo (hemopericárdico). Tuberculosis. Neoplásica. Purulenta. La misma causa que el derrame. FISIOPATOLOGÍA El taponamiento cardíaco se instaura de forma rápida. Hay una baja distensibilidad del pericardio, con poco aumento del volumen. Pero hay un aumento grande de la presión intracardiaca, lo que produce: ▲ Limitación del retorno venoso (PVC). ▲ Alteración del llenado diastólico ventricular. ▲ Disminución del gasto cardíaco. El desarrollo del taponamiento cardíaco dependerá de la velocidad de acumulación. Además, la presión pericárdica crítica también se determinará por el grado de distensibilidad del pericardio y la volemia. CLÍNICA Taquicardia y taquipnea. Dolor torácico. Ingurgitación yugular (signo de Kussmaul, las yugulares están aumentadas en la inspiración). Hepatomegalia. Pulso paradójico (disminuye en inspiración, debido a que el tórax comprime el corazón). Obnubilación: aparece porque llega menos sangre al cerebro. Roce pericárdico. Triada de Beck: tonos cardíacos apagados, hipotensión arterial y presión venosa central alta. Estos tres signos son típicos de un paciente con taponamiento cardíaco. DIAGNÓSTICO Por la clínica (gracias a ello, podemos detectar precozmente). Rx: pocos datos. ECG: bajo voltaje. Cateterismo: aumento de presión en ambos ventrículos, aurículas, vena cana y cavidad pericárdica. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Se debe realizar la evacuación hasta la mejoría clínica, mediante: Pericardiocentesis: técnica para drenar líquido del saco pericárdico por medio de una aguja de pericardiocentesis, conectada a un electrodo precordial (se produce alteración del ECG cuando la aguja toca el miocardio). Evacuación quirúrgica, dejar un catéter que sirve de drenaje, que será indicada en situaciones como: rotura cardíaca, pericarditis purulenta, traumatismo punzante, taponamiento recidivante, fracaso de la pericardiocentesis. Ventana pericárdica. Los diuréticos están contraindicados porque disminuyen la presión arterial y el paciente puede tener un shock. Pericarditis constrictivaEs la limitación del llenado ventricular que impide la relajación diastólica debido a la rigidez del pericardio (hay una pérdida de elasticidad). El grosor normal del pericardio es de 1 o 2 mm, mientras que cuando se produce una pericarditis constrictiva, se llega a alcanzar 1 o 2 cm. Hay distintos tipos de pericarditis constrictivas: Lenta: es crónica (más de 6 meses de instauración) Aguda: dura días (menos de 6 semanas). Subaguda: dura semanas (entre 6 semanas y 6 meses). Constricción cardíaca transitoria. ETIOLOGÍA El 50% de los diagnósticos son por patologías inespecíficas. Otras causas son: tuberculosis, neoplasia, purulenta. CUADRO CLÍNICO Podemos encontrar: Disnea de esfuerzo. Ortopnea. Palpitaciones. Signos de insuficiencia cardíaca congestiva: hepatomegalia, edemas, ascitis, ingurgitación yugular (signo de Kussmaul). DIAGNÓSTICO Hay que explorar el signo de Kussmaul (incremento de la presión de la vena yugular), el pulso paradójico (el descenso anormal de la presión sistólica y de la amplitud de pulso durante la inspiración) y los ruidos pericárdicos (si son tipo chasquidos). ECG: nos encontraremos con una onda T plana o invertida. Rx: podemos apreciar una calcificación pericárdica (que hace que no pueda distenderse) o derrame pleural. El tratamiento será etiológico. También puede hacerse una pericardiectomía lo más extensa posible. Otras patologías del pericardioSíndrome de Dressler. Síndrome postpericardiotomía. Quiste pericárdico simple. Neoplasias. Enfermedades sistémicas. Medicamentos que pueden producir patologías: procainamida, hidralazina, isoniacida, antraciclinas. PericardiocentesisEs un procedimiento invasivo estéril en el que se extrae líquido de saco pericárdico mediante una aguja. Puede restaurar la función cardíaca y la perfusión periférica en pacientes con signos de taponamiento. Hay que informar al paciente de la técnica a realizar, indicación, riesgo y complicaciones; esto nos permite disminuir su ansiedad y facilitar su colaboración. También trataremos el dolor. Posición adecuada: decúbito supino o Semi-Fowler.