Atención de Enfermería de Urgencia Médico Quirúrgico

• Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) son un grupo heterogéneo de enfermedades.
• Afectan tanto al sistema circulatorio como al corazón
• Arteriosclerosis, angina de pecho, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencias cardiacas, enfermedad cerebro vascular, trombosis arterial periférica, etc.

Principales Causas

• Hipertensión arterial
• Colesterol alto
• Sedentarismo
• Obesidad
• Tabaquismo

Epidemiología

• Son la principal causa de muerte en Chile
• Importante fuente de morbilidad y discapacidad para el país.
• A nivel mundial representan el 30% del total de las defunciones y la tendencia indica que esta cifra podría aumentar.

Mortalidad

• La enfermedad isquémica es la primera causa de muerte en Chile.
• En el año 2001 fue responsable de casi 1/10 muertes (7.812 defunciones) y de ellas 5.651 fueron por Infarto Agudo del miocardio (IAM)

Mortalidad

• Principal causa de muerte en ambos sexos
• Tasa de mortalidad 149x100.000 hab.(1999)
• La enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular en conjunto representan el 70% del total de las defunciones de este grupo.

Morbilidad

• No se conoce con exactitud la incidencia o prevalencia.
• Investigaciones señalan que es una de las principales causas de morbilidad en el adulto
• La HTA es una de los primeras causas de consulta en el nivel primario
• Representan una gran carga económica personal, familiar y también para la sociedad
• Algunos requieren atención especializada en servicios de alta complejidad.

Factores de Riesgo

No Modificables:

• Edad y sexo
• ♂ ≥ 45 años
• ♀ post-menopáusica
• Antecedentes personales de enfermedad CV
• Antecedentes familiares de enfermedad CV:
• Familiares de 1er grado
• Antes de los 55 años en los varones
• 65 en las mujeres

Modificables:

1. Tabaquismo: fumar 1 o más cigarrillos/ día
2. HTA: PA≥140/90 mmHg (mínimo 3 controles)
3. DM: glicemia en ayunas ≥126 mg/dL en al menos 2 ocasiones o glicemia casual ≥ 200 mg/dL asociada a síntomas clásico
4. Dislipidemia: colesterol total ≥200 mg/dL o colesterol LDL ≥130 mg/dL o colesterol HDL

Factores de Riesgo Condicionantes

• Obesidad: IMC ≥30
• Obesidad abdominal: circunferencia de cintura (≥88 cm en ♀ y ≥102 cm en el ♂)
• Hábito sedentario
• Colesterol HDL
• TGC ≥150 mg/dL

No Tradicionales o Emergentes

• Dislipidemias emergentes
• Infecciones
• Trombofilias

1. Esta comprobado que el control adecuado de los FR de ECV modificables y condicionantes pueden detener el progreso y futuras complicaciones de las ECV; por ejemplo:
2. Dejar de fumar es la medida mas útil para reducir el riesgo de padecer una ECV.
3. Al dejar de fumar se disminuye en un 50% las probabilidades de sufrir un IAM.

Prevención Factores de Riesgo

• Dieta sana y balanceada.
• Plan de ejercicios.
• Dejar hábito de fumar.
• Control presión arterial

Problemas CV Más Comunes

• IAM
• ICC
• Endocarditis
• Pericarditis
• Urgencias hipertensivas.
• Shock cardiogénico
• Muerte súbita
• PCR

Corazón

• Pesa entre 200-425 gramos y es un poco más grande que una mano cerrada.
• Se encuentra entre los pulmones en el centro del tórax, detrás y levemente a la izquierda del esternón.
• Constituido por el pericardio, miocardio y endocardio.

El Corazón Tiene Cuatro Cavidades:

• Aurícula izquierda
• Aurícula derecha
• Ventrículo izquierdo
• Ventrículo derecho.

Ciclo Cardíaco

• Durante la sístole (contracción del miocardio), las cavidades cardiacas disminuyen su capacidad, conforme sale la sangre de ellas.
• Durante la diástole o relajación del miocardio las cavidades cardiacas se llenan de sangre como preparación para la expulsión inmediata de ésta.

Conceptos

1. Gasto Cardiaco: Es el volumen de sangre que impulsa uno u otro ventrículo durante un periodo determinado
2. Adultos es +- 5 L/min, pero varía según necesidades metabólicas.
3. Precarga: Es el grado de estiramiento de las fibras cardiacas musculares al final de la diástole.
4. Es el periodo en que el volumen de llenado ventricular es más elevado y el grado de estiramiento de las fibras musculares es mayor.
5. Postcarga: Es la presión que el miocardio ventricular debe superar para impulsar la sangre durante la sístole. (resistencia vascular sistémica)

Métodos Diagnósticos

Se Clasifican en:

• Invasivos
• No Invasivos

No Invasivos:

• EKG
• Ecocardiograma
• Ergometría
• Spect miocárdico
• Holter Arritmias
• Holter Presión Arterial
• Radiografía de Tórax

Ecocardiografía

• Permite el estudio del corazón mediante el uso del ultrasonido.
• Este método permite la visualización de las válvulas, paredes y cavidades cardiacas
• Da una indicación del daño miocárdico al ver el movimiento de la pared y una indicación de la fracción de eyección.

Ergometría o Test de Esfuerzo

• Es uno de los métodos de exploración que permite ver alteración del riego coronario.
• Se hace caminar o trotar al paciente sobre un tapiz rodante accionado a motor (bicicleta)
• Mientras se realiza un monitoreo con ECG de 12 derivaciones permanente.
• El EKG es analizada permanentemente por cardiólogo
• La depresión del segmento ST (mayor de 1mm) indica isquemia.

Atención de Enfermería

Antes del Examen:

• Explicar al paciente el procedimiento, enseñar a caminar sobre el tapiz rodante.
• Preparación física, peso, talla, rasurado de la zona precordial si fuera necesario.
• Instalación de cables en forma correcta, buena imagen al monitor, buena fijación de electrodos.
• Tomar un ECG de reposo.
• Registro de ECG y P/A basal.

Durante el Examen:

1. Controlar la P/A y FC.
2. Monitorización ECG continua y observación.
3. Estar preparado para evaluar cualquier alteración del ECG, así como cualquier síntoma que pueda aparecer.
4. Consultar tolerancia al paciente.

Después del Examen:

1. Controlar P/A y ECG por 10 minutos.
2. Registrar toda la información

SPECT Miocárdico

• Permite evaluar la perfusión miocárdica
• Superioridad demostrada en cuanto a sensibilidad diagnóstica y localización topográfica de las áreas patológicas.
• Dependiendo del uso se denominan test de talio, mibi dipiridamol, etc.

Holter ECG.

• Obtener un registro continuo del electrocardiograma del paciente por un periodo de 24 hrs. o más horas.

Holter de P/A.

• Consiste en obtener un registro frecuente de la presión arterial sistólica y diastólica del paciente por un periodo de 24 horas.

Radiografía de Tórax:

• Esta permite visualizar tanto la silueta cardiaca como los campos pulmonares.

Invasivos:

1. Cateterismo cardiaco
2. Angioplastía
3. Estudio electrofisiológico

Cateterismo Cardiaco

1. Examen radiográfico, efectuado por cardiólogos.
2. Tiene por finalidad el estudio de las arterias coronarias y sus posibles obstrucciones al flujo sanguíneo, mediante el uso de medio de contraste y la filmación del procedimiento.
3. Como complemento permite estudiar las válvulas cardiacas, la arteria aorta y definir la función ventricular.
4. Se realiza en un pabellón de hemodinámica.
5. Se realiza mediante punción arterial (femoral o radial) y se introduce un catéter fino en un vaso sanguíneo que es guiado hasta el corazón con ayuda de los rayos X.
6. Una vez que el catéter se encuentra en el sitio elegido, se inyecta un medio de contraste que permite visualizar el interior de las arterias coronarias, válvulas y cavidades cardiacas.

Angioplastia

1. Es una forma de tratamiento quirúrgico para determinados tipos de enfermedad coronaria.
2. Consiste en dilatar la estenosis de las arterias coronarias que impiden el normal flujo de sangre por la arteria. (determinado por coronariografía).
3. Se introduce un catéter que tiene un balón en la punta y que se infla en el sitio de la lesión. (aplana lesión)
4. Esta maniobra puede complementarse con la colocación de una malla de acero circular (stent) que ayuda a evitar el colapso posterior de las paredes del vaso.

Atención de Enfermería

1. Hospitalizar para preparación
2. Reforzar explicación del procedimiento
3. Anamnesis: fármacos que usa, alergias medio de contrastes
4. Consentimiento informado
5. Exámenes de laboratorio recientes: hemograma, coagulación, función renal.
6. Llevar ECG
7. Radiografía de tórax
8. Suspender heparina en dosis plena 6 horas antes del procedimiento (o según indicación)
9. No requiere suspender fármacos habituales.
10. Preparación de la piel: aseo y corte de vello zona inguinal derecha.
11. Paciente en ayunas (4 a 6 horas)
12. Vía venosa permeable brazo izquierdo
13. Suspender hipoglicemiantes por el ayuno
14. Coordinar hora y traslado
15. Valorar zona inguinal y región circundante.
16. Observar angor.
17. Observar estado de conciencia.
18. Observar diuresis.
19. Incentivar ingesta de líquidos (según Indicación)
20. A las 24 horas retirar apósito compresivo y realizar curación y comenzar a movilizar.
21. Control de creatinina previo al alta.
22. Alta puede ser luego de 24 horas del procedimiento y en caso de angioplastia 36 a 48 horas

Estudio Electrofisiológico

• Se realiza mediante una electrosonda múltiple que se introduce por la vena femoral hasta el nodo sinusal, el fascículo de Hiss y la parte alta del ventrículo derecho.
• Permite analizar con precisión el sistema de formación y conducción del estímulo en el corazón.

PAE en Enfermedad Cardiovascular

• Valoración

1. Valorar signos vitales. Con énfasis en presión arterial, pulsos (características).
2. Consultar por los síntomas. Sobre todo en caso de dolor precordial consultar inicio, duración, intensidad, localización, características, irradiación etc.
3. Registros del estado de salud pasado.
4. Hospitalizaciones previas.
5. Enfermedades de la infancia
6. Estilo de vida ( tabaquismo)
7. . Fármacos que utiliza y adherencia a tratamiento.
8. . Observar arritmias (mantener monitorizado)
9. Observar presencia de cianosis.
10. Presencia de edema.
11. . Tos.
12. . Palpitaciones.
13. . Sudoración profusa.
14. Dificultad respiratoria.
15. . Náuseas, vómitos.
16. Auscultar ruidos cardíacos (soplos).
17. Auscultar ruidos respiratorios.
18. Evaluar pulsos periféricos.

Intervenciones

1. Valorar respiración.
2. Control de frecuencia respiratoria.
3. Control de saturación de O2.
4. Posición semi-fowler
5. Administración de oxígeno (2 a 3 lt.)
6.   Valorar la circulación
7.   Valorar pulsos
8.   Valorar frecuencia cardiaca, características.
9.  Control presión arterial
10.  Instalar vía venosa permeable.
11.  Mantener reposo absoluto en etapa aguda.
12.   Realizar BH con el fin de evitar sobrecarga de volumen.
13.   Administración de medicamentos según indicación médica. (B-bloqueadores, IECA, atorvastatina, etc.)
14.   Control de exámenes según indicación. (enzimas cardiacas, pruebas de coagulación, etc.)
15. Control de Rx de tórax según indicación.
16.  Control con electrocardiograma.
17.  Consultar por dolor (angor) escala EVA.
18.  Administración de analgesia.(morfina)
19.  Tranquilizar al paciente y familia.
20. Preparación para exámenes especiales, tales como: coronariografía, mibi dipiridamol, etc.
21.  Educación en relación a patologías de base (HTA, DM).
22.  Educación en factores de riesgo modificables ( tabaco, alimentación, etc.)

Infarto Agudo del Miocardiodel Miocardio 

Necrosis del músculo cardíaco causada por interrupción de su aporte sanguíneo.

El IAM forma parte del Síndrome Coronario Agudo (SCA), término que agrupa un amplio espectro de cuadros de dolor torácico de origen isquémico:

–Angina Inestable

–IAM sin elevación del segmento ST

–IAM con supradesnivelde este segmento (SDST)

–Muerte Súbita.

La aparición de un SCA es secundario a la erosión o rotura de una placa ateroesclerótica, que determina la formación de un trombo intracoronario.

Desempeñan un papel fundamental en la presentación clínica de los diferentes SCA.

–La cantidad y duración del trombo

–Existencia de circulación colateral

–Presencia de vasospasmoen el momento de la rotura.

La enfermedad isquémicaes la primera causa de muerte en Chile.

En el año 2001 fue responsable de casi 1 de cada 10 muertes (7.812 defunciones) y de ellas, 5.651 fueron por Infarto Agudo del Miocardio (IAM)

Cuadro Clínico

Angor (85%)

Opresivo

•Intenso

•Sensación de muerte

•Irradiación característica

•Habitualmente dura más de 30 minutos

Reacción Adrenérgica

Por liberación de catecolaminasse caracteriza por:

•Taquicardia sinusal

•Aumento del gasto cardíaco

•Aumento de las resistencia periférica por vasoconstricción.

•Palidez

•Pilo erección

•Diaforesis fría. 

Reacción Vagal

Por liberación de acetilcolina y ocurre principalmente en el infarto de la cara diafragmática por fenómeno reflejo (reflejode Bezold-Jarisch).

Se manifiesta por:

•Bradicardia

•Bajo gasto cardíaco

•Vasodilataciónperiférica con hipotensión arterial

•Salivación excesiva

•Náusea

•Broncoespasmo.

Complicaciones Precoces

Arritmias (V, SV, bloqueos)

•Insuficiencia cardiaca

–Miocárdica

–Complicación mecánica

•CIV

•Taponamiento

•Isquemia recurrente, reinfarto

•Pericarditis.

Tratamiento

Mejorar balance O2 miocárdico

–Reposo

–Control dolor, sedación, PA, FC

–Beta bloqueadores, nitritos

•Reperfusiónprecoz

•Prevenir complicaciones

–Aspirina, heparina

–Inhibidores ECA

•Diagnóstico y Tratamiento complicaciones.

Tiempo es Miocardio Miocardio: :

Avance de la Onda de Necrosis . El infarto evoluciona con una onda de necrosis, de endocardio a epicardio

Reperfusión  precoz

Mejor opción de reperfusión ANGIOPLASTÍA PRIMARIA

Si puede realizarse, por equipo experimentado, dentro de 90 minutos de la consulta

Mejor opción de reperfusiónen Chile

“TROMBOLISIS PRECOZ”

GES

Acceso

Cardiovascular Beneficiario, que desde la entrada en vigencia de este Decreto presente:

•Dolor torácico no traumático y/o síntomas de Infarto Agudo del Miocardio, tendráacceso a diagnóstico.

•Diagnóstico confirmado de Infarto Agudo del Miocardio, tendráacceso a tratamiento médico y seguimiento.

•By-pass coronario o angioplastía coronaria percutánea, tendráacceso a seguimiento.

Diagnóstico

Con sospecha:

•Electrocardiograma: Dentro de 30 minutos desde atención médica de urgencia, en Servicio de Atención de Urgencia.

Tratamiento

Con Confirmación diagnóstica:

•Medidas generales: Inmediatas.

•Con supradesnivel ST: trombolisis dentro 30 minutos desde confirmación diagnóstica con electrocardiograma.

•Hospitalización y tratamiento médico dentro de 6 hrs.

Contraindicaciones absolutas

• Hemorragia activa
• Sospecha de rotura cardíaca
• Disección aórtica
• Antecedentes de AVE hemorrágico
• Cirugía o traumatismo craneal de
• Neoplasia craneal, fístula o aneurisma
• AVE no hemorrágico
• Traumatismo importante
• Cirugía mayor, litotripsia
• Embarazo
• Hemorragia digestiva o urinaria

Contraindicaciones relativas

• HTA no controlada (>180/100)
• Enfermedades sistémicas graves
• Cirugía menor
• Cirugía mayor > 14 días o
• Alteración de la coagulación conocida que implique riesgo hemorrágico
• Pericarditis
• Tratamiento retiniano con láser reciente.

Indicación de Terapia Trombolítica

I = consenso que la medida es útil y efectiva

 Clase I:Dolor típico de más de 30’, ECG con elevación de ST, primeras 12 h, sin contraindicaciones absolutas ni relativas.Dolor típico con BCRI, primeras 12 h, sin contraindicaciones absolutas ni relativas.

IIa: el peso de la evidencia/opinión estáa favor de la utilidad/eficacia

Clase IIa:Pacientes que presentaron síntomas por más de 30’y desaparecieron, ascenso ST y

IIb: utilidad/eficacia menos fundamentada por la evidencia/opinión

Clase IIb:Pacientes Síntomas más de 30’, ST elevado o BCRI, más de 12 h de evolución y menos de 24, ausencia de contraindicaciones absolutas o relativas.Síntomas más de 30’, ST elevado o BCRI más de 6h evolución y menos de 12h, alguna contraindicación relativa.Pacientes que presentaron síntomas por más de 30’, que ya desaparecieron, más de 6h de evolución.Pacientes con varias contraindicaciones relativas y más de 6h de evolució

Medidas Generales ante un paciente con IAM con SDST

1.Ubicar al paciente en lugar que cuente con desfibrilador, medios para RCP y personal entrenado. Estas condiciones deben mantenerse mínimo las primeras 24hrs.(a)

2.Monitorización ECG continua (a)

3.Monitorización incruenta de la presión arterial (a)

4.Vía venosa (a)

5.Reposo absoluto las primeras 12-24 horas en pacientes hemodinámicamenteestables sin episodios de isquemia recurrente (a)

6.Régimen 0 las primeras 12 horas y líquido las 12 horas siguientes (b)

7.En ausencia de contraindicaciones, administrar 500 mg. de AAS. Inicialmente no usar compuestos recubiertos (a).

8.Simultáneamente: oxigenoterapia 2 a 4 lts. por naricera2 a 3h o mientras persista el dolor (b). Prolongar sólo si hay hipoxemia.

9.Nitroglicerina sublingual 0,6mg en ausencia de hipotensión (

10.Simultáneamente: anamnesis. Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico.

11.Exploración física: frecuencia cardiaca, signos de hipoperfusión, shock o insuficiencia cardiaca.

12.Información al paciente(a)

13.En caso de ansiedad persistente, iniciar benzodiacepinas. Valorar el uso de antieméticos en caso necesario(b)

14.Beta bloqueadores: (c) Propranololoral con incrementos progresivos cada 6-8h: comenzar con 5mg, luego 10mg hasta lograr una dosis de mantención de 20 mg. cada 6-8h

.a)Recomendación Clase I (Consenso: es útil y efectivo)

b)Recomendación Clase IIa(el peso de la evidencia/opinión estáa favor de la utilidad/eficacia)

c)Los beta bloqueadores se encuentran contraindicados en pacientes con bradicardia

Necesidades para realizar fibrinolisis

ECG transmisible, diagnosticado por experto o por médico capacitado

•Monitor-Desfibrilador

•Drogas básicas de reanimación cardiopulmonar

–atropina, lidocaína, adrenalina, dopamina, amiodarona

•Médico y/o Enfermera Universitaria que le den vigilancia y monitorización las 24 hrs.

Reperfusión Coronaria Estreptoquinasa

Forma de administración

•Diluir 1.500.000 UI en suero fisiológico (250 ml.)

•Infundir esta solución en alrededor de 45’

•En pacientes > 75 años se recomienda usar 750.000 UI

Dudas Frecuente

•No existe límite de edad para su uso

•Los pacientes con PA al ingreso > 180/110mm Hg, tienen mayor riesgo de hemorragia cerebral, aun cuando se logre normalizar la presión. Se recomienda asumir el riesgo si el paciente es menor de 70 años, el IAM extenso y no existe posibilidad de angioplastíaprimaria.

•No existen argumentos que sustenten su uso después de 12h de evolución.

•La aparición de ondas Q en el ECG de ingreso, asociado a supradesnivelST, no contraindica su uso.

Precauciones y Complicaciones

•Hemorragias mayores: evitar punción de arterias o venas centrales.

•AVE: 0,4%. Mayor incidencia en pacientes de edad avanzada y en hipertensos.

•Hipotensión: 15%. Primeros 15’de infusión controlar PA cada 5’

•Hipotensión responde rápidamente a:

–Suspensión transitoria de infusión

–Elevación de extremidades inferiores

–Administración rápida de suero fisiológico y atropina.

Signos de Reperfusión Coronaria

•Desaparición del dolor anginoso o disminución significativa (50%) de él (evaluar escala 1–10 cada 5’)

•ECG :

–Regresión del supradesnivelST en una proporción mayor al 50% dentro de 90 min.

–Inversión onda T en las primeras 24 horas

•Enzimático: Peakde CPK antes de 12 horas

Reperfusióncoronaria a través de  Angioplastíaprimaria o Cirugía de Revascularización

Coronariografía

•IAM con elevación ST,

•Shock cardiogénico,