Atención Enfermera en Insuficiencia Cardiaca Crónica

Atención Enfermera en Insuficiencia Cardiaca Crónica

La insuficiencia cardiaca es la incapacidad del corazón para bombear la sangre suficiente para mantener el flujo sanguíneo adecuado a las necesidades metabólicas del organismo, tanto en reposo como durante el esfuerzo, de tal forma que irrigue todo el cuerpo y sea capaz de recibir toda ella.

Es un síndrome NO una enfermedad en sí misma.

• Se entiende por síndrome a un cuadro clínico con manifestaciones claras, que son plurietiológicos. Por tanto la insuficiencia cardiaca puede definirse como el conjunto de síntomas y signos físicos secundarios a la alteración de la función ventricular, de las válvulas cardiacas o de las condiciones de carga de los ventrículos, de manera que se altera la capacidad de llenado o expulsión de la sangre.

Cuando una persona tiene problemas cardiacos ocasiona un déficit en el bombeo en la sangre, lo que ocasiona problemas secundarios a los miembros inferiores.

La circulación sanguínea desde el punto de vista funcional podemos distinguir:

• Circulación mayor: Se inicia al salir la sangre del ventrículo izquierdo (VI) llegando por los capilares a los tejidos retornando desde allí por las vénulas y venas de la aurícula derecha (AD) por la vena cava superior e inferior. (Aporte de O2).
• Circulación menor: Se inicia en el ventrículo derecho (VD) llegando por las arterias pulmonares a los pulmones, dichas arterias se dividen a su vez en capilares los cuales envuelven a los alvéolos, siendo la distancia o espacio entre estos y el alveolo la membrana alveolo-capilar. Mediante está circulación se elimina el anhídrido carbónico y se capta el oxígeno hacia la sangre. Después de pasar por los pulmones la sangre vuelve a la aurícula izquierda.

Epidemiología

• Mayores de 65 años (causa principal).
• Son frecuentes las reagudizaciones y reingresos hospitalarios: tasa de reingreso 25% anual
• Afecta al 1-2% de la población (prevalencia poco importante), hasta el 20% a los 75 años.
• El 50% de los pacientes fallece en los 4 años después del diagnóstico, y si es severa, la mitad muere en el primer año.

Factores a tener en cuenta en esta patología:

• Afectaciones cardiacas terminales: Envejecimiento de la población; y Aumento de la esperanza de vida
• Mejora de los tratamientos cardiacos, lo que hace que disminución de la mortalidad, pero como hablamos de una enfermedad crónica se produce un aumento de la morbilidad.

Etiología

• El 80% de los casos las personas es de origen isquémico, es decir, en un momento el corazón no ha tenido el aporte suficiente de oxígeno (50%) y un 30% se debe a un HTA por excesiva tensión, elevada postcarga en las arterias.
• 10% por patología valvular tanto de las arterias como de las válvulas, estas últimas solo permite el flujo unidireccional, por lo tanto cuando el corazón se contrae no puede pasar a una cavidad anterior.
• EPOC
• Daños estructurales del miocardio (necrosis o engrosamiento, dado a que esto ocasiona un descenso de los volúmenes, dado a que una pared gruesa hace que se disminuyan los volúmenes)

INSUFICIENCIA CARDIACA: CLASIFICACIÓN

La insuficiencia cardiaca congestiva o global (ICC): es una enfermedad crónica donde llega la sangre pero de poca calidad. Es un estado anormal que cursa con trastorno de la función de bomba del corazón. No es una enfermedad, sino la consecuencia de numerosos tipos de enfermedad cardiaca, concretamente HTA y enfermedad arterial coronaria (EAC). Se caracteriza por la disfunción ventricular, tolerancia al ejercicio reducida, deterioro de la calidad de vida y acortamiento de la esperanza de vida.

Aunque la EAC y la edad avanzada son factores de riesgo para la ICC, también lo son la HTA, diabetes, obesidad, tabaquismo y colesterol. La ICC puede estar causada por cualquier interferencia con los mecanismos anormales que regulan el gasto cardiaco. Este depende de:

• La precarga: volumen de sangre que le llega al corazón para mantener la circulación o contractibilidad.
• La postcarga: resistencias que tiene que salvar el corazón para enviar la sangre al circuito sanguíneo.
• La contractibilidad miocárdica, la frecuencia cardiaca y el estado metabólico.

En función de la alt del músculo cardiaco: Las cámaras ventriculares se dilatan y puede aumentar el grosor de la pared. Disminuye la capa de llenarse y vaciarse de sangre. Se debe a una alteración del musculo cardiaco. Las principales causas son:

• IC sistólica: se debe a la incapacidad del corazón para bombear la sangre. Es un defecto en la capacidad de los ventrículos para contraer. El VI pierde su capacidad para generar presión suficiente e impulsar la sangre contra la presión alta de la aorta. El dato característico es la disminución de la fracción de eyección VI (menor o igual 40-50%) y cardiomegalia. Los valores normales de un 55% o más,
• IC diastólica: dificultad en el llenado ventricular debido a que los músculos del corazón están rígidos, lo que reduce el volumen sistólico. Debido a que o no se ha vaciado toda la sangre del círculo anterior o bien existe un engrosamiento del miocardio que ocasiona que haya una disminución del llenado, las cavidades por tanto son incapaces de llenarse. Aunque la función sistólica es normal, las presiones de llenado son altas, y por tanto existe ingurgitación venosa, tanto en el sistema vascular pulmonar como en el sistémico. Se diagnostica en presentación de congestión pulmonar (encharcamiento o edema de pulmón) e HTA pulmonar, con fracción de eyección normal.
• Disfunción ventricular sistólica asintomática: extrasístoles que se anticipan a la sístole, pero el vaciado es suficiente y no tener ningún tipo de patología o manifestaciones

Clase funcional de la ICC: grado en que afecta a la actividad física

• I: asintomática: sin limitaciones en la actividad física
• II: aparece disnea con esfuerzos intensos. Discretas limitaciones. Aparecen con ella fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
• III: actividad ordinaria limitada por disnea. Acusadas limitaciones. Está bien en reposo, pero una actividad inferior a la normal le causa los síntomas anteriormente citados.
• IV: disnea de mínimos esfuerzos. Muy limitada.

MECANISMOS DE COMPORTAMIENTO O DE COMPENSACIÓN

• Dilatación ventricular:
  • Ley de Frank-Starling: Cuanto mayor es la longitud de estiramiento de la fibra cardiaca, la presión que ejerce esa fibra es mayor. En cambio si se produce una dilatación excesiva en la fibra cardiaca la presión que ejercerá esta fibra será mínima. Aumento del volumen cardiaco = Aumento precarga. Mayor vol expulsado en la contracción sistólica.
• Aumento de la descarga de catecolaminas, por aumento de la estimulación del SN simpático (adrenalina, dopamina y noradrenalina). En consecuencia se produce:
  • Aumento de la FC, la contractilidad y el retorno venoso
  • Redistribución vascular hacia órganos diana
  • Aumento resistencia vascular pulmonar (RVP) = aumento postcarga (Dificultad que encontraba el VD para bombear sangre a la arteria pulmonar).
• Retención de agua y sal debido a la respuesta neurohormonal*, donde se produce una reducción del flujo glomerular. Edemas (estimulación del sist renina angiotensina aldosterona), puede llevar a hipertrofia cardiaca e insuf renal pre-renal.

*Está es detectada por el aparato yuxtaglomerular como descenso del volumen, los riñones liberan renina, que convierte el angiotensinógeno en angiotensina I. La estimulación de la renina y la conversión resultante del angiotensinógeno en angiotensina I, y después en angiotensina II, se conocen como sistema renina-angiotensina. La angiotensina II causa: liberación de aldosterona por la corteza suprarrenal, con retención de sodio, y vasoconstricción periférica, lo que aumenta la presión arterial (Insuficiencia renal prerrenal)

El GC bajo causa disminución de la presión de perfusión cerebral. La hipófisis segrega la hormona antidiurética (ADH). Esta aumenta la reabsorción de agua (edemas), lo que origina retención de agua, y por tanto, aumento del volumen sanguíneo.

Esta respuesta neurohormonal contribuye a la remodelación ventricular, lo que conlleva hipertrofia cardiaca, es decir, presencia de células grandes anormales.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

Insuficiencia cardiaca: signos y síntomas

• Ortopnea, disnea nocturna y disnea de esfuerzo
• ICC (Insuficiencia Cardiaca Congestiva)

• Signos y síntomas de EAP o shock cardiogénico

• Insuficiencia cardiaca descompensada

• aumento de la PVC, distensión de las venas del cuello, edema periférico.

• Cambios en la TA(hipo/hipertensión)
• Arritmias (Frecuentemente FA)
• Taquicardia mayor de 120lpm
• Episodios de isquemia cardiaca
• Derrame pleural
• Estertores (sibilancias, roncus...)
• Edema con fóvea en miembros inferiores
• Hepatomegalia, ascitis
• Fatiga, debilidad e intolerancia a la actividad
• Desorientación durante las reagudizaciones y en fase terminal (falta de irrigación cerebral).

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• Rx tórax: localización y tamaño (cardiomegalia) pero también como se encuentra la redistribución vascular.
• Hemograma: nº de células rojas, blancas o plaquetas. Importante los células rojos para detectar si hay anemia.
• Bioquímica: conocer el nivel de electrolíticos.

• Hiponatremia por dilución,
• Hiperkaliemia o Hipokaliemia en pacientes en tratamiento con diuréticos no ahorradores k+
• Hipertransaminemia e Hiperbilirrubinemia (transaminasas y bilirrubina)

• ECG:alteraciones del ritmo cardiaco, intoxicación digitálica.
• Ecocardiografía cardíaca con o sin cateterismo y contraste: Fracción de eyección, parámetros hemodinámicos, valoración perfusión coronaria.

AVANCES TERAPÉUTICOS

• Nuevas asociaciones de fármacos: antihipertensivos+ vasodilatadores + diuréticos
• TRC: terapia de resincronización cardiaca en QRS ancho. Mediante diferentes dispositivos de conducción automática que le permitan contraerse, como por ejemplo el marcapasos
• DAI: desfibrilador automático implantable. Es capaz de detectar arritmias y periodos de desfibrilación de la AD.
• Dispositivos de asistencia ventricular portátiles: restan inmovilidad a la persona pero mejoran la postcarga.
• Cirugía reparadora del músculo cardiaco
• Trasplante cardiaco: debemos enseñar la respi diafragmática, enseñar a toser…

Reagudización o descompensación de la IC: Regular y controlar:

• Aumentar el aporte de oxígeno y disminuir el consumo (mediante el control de la actividad). Cuidados de regularización y control:

• Reposo absoluto en Fowler alto, debido a la dificultad por disnea.
• Oxigenoterapia
• Favorecer la eliminación de excreciones bronquiales
• Canalizar dos vías venosas.
• Monitorización electrocardiográfica.
• Control de constantes vitales (TA,SpO2, PVC, Fc, T°).
• Balance hídrico estricto. Peso diario.
• Restricción de líquidos hasta estabilización
• Tranquilizar, evitar estrés ambiental, procurar bienestar
• Fármacos: cloruro mórfico, diuréticos, digoxina, nitratos, aminas simpaticomiméticas (dobutamina, dopamina)

• Compensar los desequilibrios hidroelectrolítico.

• Ingesta de líquidos: 1,5 litros/ día (caldos, agua, infusiones, zumos, refrescos sin gas)
• Dieta: debemos valorarà Inapetencia, anorexia, distensión abdominal, nausea y vómitos:

• Redistribuir dieta: 5 a 6 pequeñas comidas al día
• Evitar bebidas y comidas que produzcan gases
• Evitar comidas copiosas o digestiones difíciles

• Control peso e IMC: obesidad, sobrepeso o caquexia: Calcular el consumo calórico necesario
• Dieta hiposódica: Evitar precocinados, conservas, encurtidos, embutidos, salazones, ahumados, quesos…pero valorando posibles episodios hiponatremia

• Mejorar la función de la bomba cardiaca, mediante la adhesión del tratamiento higiénico dietético.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• DIURÉTICOS: disminuye el vol sanguíneo. Espironolactona
• Vigilar no ahorradores de K+(furosemida), complementar dieta diaria con plátano, naranja, albaricoque o pasas.
• Riesgo de hipotensión ortostática, por disminución del volumen.
• Vigilar hiponatremia, hipo e hiperkaliemia.
• Control peso diario

INHIBIDORES DE LA

ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (IECA) para producir vasodilatación. Disminuyen la resistencia vascular y el sist angiotensina. Son: CAPTOPRIL, ENALAPRIL. RAMIPRIL. LINISOPRIL. TRANDOLAPRIL

Antagonistas del calcio o BETABLOQUEANTES, si no funcionan los anteriores. Trata de disminuir la FC y la TA. Son: PROPRANOLOL, METROPOLOL

• Dosis de inicio progresivo, retirada gradual. Si retirada brusca riesgo reinfarto o angina

• Si FC

• Control de TA y FC

• Efectos adversos: hipotensión, bradicardia, distrés respiratorio, impotencia. Depresión, debilidad, fatiga, somnolencia

Anticoagulantes orales: Sintrom

• INR: 2.5-3.5. Control TAO

• Vigilar signos y síntomas de sangrado

• Cuidado con los pequeños traumatismos.

  NITRATOS: potente vasodilatador coronario, que nos aseguran la llegada de la sangre.

• Vías: oral, sublingual, tópico, intravenoso.

• Crisis agudas: spray ó comprimidos de acción rápida sublingual. (Proteger de la luz y el calor)

• Tto mantenimiento:

  • Comprimidos de acción retardada. Dinitrato de isosorbida, mononitrato de isosorbida.

  • Parches (rotar zona dermis para evitar efecto tolerancia).

  • Evitar zonas piel grasa y con exceso de vell

  • 1 parche al día: Retirar a las 12hy rotarlocalización cada día

  • No cambiar de marca comercial sin avisar

• Efectos secundarios: cefalea, hipotensión ortostática.

  DIGOXINA: Tónico cardiaco (↑GC, volumen de eyección correcto), inotropico (+) (disminuyendo la salida de Na+ y aumentando los niveles de Ca+2 intracelular),  y cronotrópico (-Disminuye la FC). Inhibición de la bomba Na/k.

  Produce un aumento de la contractilidad cardiaca, porque aumenta el calcio en la célula cardiaca. Mejora la función del corazón, el volumen sistólico y la perfusión del corazón. Se usa en la insuficiencia cardiaca congestiva.

• Indicaciones terapéuticas: ICC asociada a la fibrilación auricular (arritmia supraventricular). Transforma la fibrilación auricular en taquicardia auricular. Presenta una clase funcional III y IV.

• Autocontrol de la FC, no inferior a 60 lpm

• Intoxicación digitálica: favorecida por hipoKalemia

• • Arritmias, extrasístoles, palpitaciones, sincope, FV, nauseas, vómitos, anorexia, cefaleas, diarrea y visión borrosa.

    Recomendaciones higiénicos –dietéticas

• Ejercicio físico moderado pero habitual. Evitar sedentarismo, caminar media hora o pasear en bici 4-5 v/sem. Caminar por el domicilio, levantarse del sillón cada hora. Evitar ejercicios anaeróbicos (pesas, sprin) y violentos.

• Valorar evolución de los cambios en el estilo de vida y control de hábitos tóxicos. Consumo de alcohol muy limitado: 30-40 gr/día y deshabituación tabáquica.

Revisiones y controles periódicos de: FC y ritmo cardiaco, HTA, Edemas, Analítica básica, Adhesión al tratamiento farmacológico, Control de peso, Valorar tolerancia al ejercicio, Valorar signos y síntomas de la enfermedad.

Además de Vacunación: contra la gripe y la enfermedad neumocócica.

Educación al paciente y su familia EpS

• El conocimiento de la enfermedadpor parte del paciente y sus familiares es una de las bases para el correcto control de la IC.

• La adecuada adhesión al tratamiento higienicodietético y farmacológicojunto a la detección del peso corporal que permiten realizar los ajustes necesarios en los diuréticos, reduce el nº de hospitalizaciones y mejora el pronóstico.

• Viajes:

• Los cambios de dieta, de temperatura y humedad ambiental afectan el balance hidrosalino.

• Viajes largos en avión desaconsejados en clase funcional III y IV por riesgos tromboembólicos.

  Valoración enfermera

• Integridad de los tejidos: Palidez de la piel y mucosas; Heridas frecuentes por hipoxia, edemas y mala circulación que dificultan cicatrización de pequeñas lesiones

• Procesos de eliminación: valorar estreñimiento, en relación a fármacos, ej, dieta. Valorar diuresis

• Mantenimiento del equ entre act/reposo: tolerancia al ej, pesadez de brazos y piernas, debilidad y fatiga; nivel de independencia para autocuidados básicos; alt del sueño (ortopnea, nicturia).

• Mantenimiento del eq entre soledad/interacción: tendencia al aislamiento, depresión, tristeza, ansiedad; dificultades para el mantenimiento de las relaciones sociales; las act que realice el paciente deben estar adaptadas a su capa.física; la inactividad y el aislamiento social son perjudiciales y deben evitarse.

• Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar: valorar la aceptación de la lim y nivel de adaptación a las mismas; control de hábitos tóxicos; falta o exceso de preocupación razonables; impotencia/ depresión; barreras arquitectónicas en el domicilio y el entorno.