Atenció al nounat a la sala de parts i cures habituals

Atenció al Nounat a la Sala de Parts

Tipus de Nounat

Nounat Normal (80-85%)

• Edat gestacional: 37-42 setmanes
• Pes adequat per a l'edat gestacional (2,5-4 kg)
• Adaptació sense dificultats a un entorn favorable

Objectiu: Garantir la readaptació cardiorespiratòria.

Nounat Anormal (15-20%)

• Nounat preterme: <37 setmanes
• Nounat postterme: ≥42 setmanes
• Nounat petit per EG: pes < percentil 10 (<2,5 kg)
• Nounat gran per EG: pes > percentil 90 (>4 kg)
• Nounat patològic: signes d'infecció
• Nounat d'alt risc: risc elevat de morbimortalitat

Adaptació Fisiològica

El nounat s'ha d'adaptar a:

• Respiració pulmonar
• Circulació extrauterina
• Alimentació gastrointestinal
• Funció renal i hepàtica

Objectiu: Facilitar l'adaptació a la vida extrauterina.Activitats:

• Facilitar la respiració
• Contacte mare-fill
• Control de temperatura
• Prevenció d'infeccions/lesions

Respiració

El nounat sa inicia i manté la respiració espontàniament.

• Decúbit supí/lateral
• Roba ampla

Dificultat respiratòria:

• Aspiració suau nas i boca
• Estimular fregant suaument
• Oxigenació si precisa

Adaptació Circulatòria

Canvis importants en la circulació:

• Pas de circulació fetal a extrauterina
• Oxigenació pulmonar
• Eliminació renal i hepàtica

Adaptació a l'Entorn

• Primer contacte mare-fill
• Adaptació a un ambient sec i no termoneutre
• Exposició a agents externs

Primer Contacte Mare-Fill

Col·locar el nadó sobre el ventre matern (si no requereix reanimació).

• Eixugar suaument
• Pell a pell
• Cobrir amb una tovallola

Termorregulació

El nounat és homeoterm, però perd calor fàcilment.

Risc d'hipotèrmia:

• Hipoglucèmies
• Apnees
• Retard en l'augment de pes
• Acidosi metabòlica
• Arítmies i parada cardiorespiratòria

Temperatura axil·lar ideal: 36-36,5 °C

Mesures per mantenir la temperatura:

• Temperatura sala de parts: 22-25 °C
• Font de calor addicional
• Eixugar ràpidament
• Contacte mare-fill immediat
• Roba i instrumental calents
• Evitar corrents d'aire
• No banyar fins a les 12-24 h o si Tª rectal <36,4 °C
• Temperatura ambient: 24-26 °C / Humitat: 40-50%
• Iniciar alimentació precoç
• Cures sota font de calor
• Escalfar objectes en contacte amb el nounat
• Roba adequada

Valoració Inicial

• Test d'Apgar
• Examen físic

Test d'Apgar

Valoració a 1, 5 i 10 minuts.

Paràmetres:

• Freqüència cardíaca
• Respiració
• Coloració
• To muscular
• Resposta a estímuls

Interpretació:

• 0-3: Reanimació urgent
• 4-6: Reanimació lleu. Vigilància
• 7-10: Estat satisfactori

Examen Físic

Es pot esperar unes hores si no hi ha complicacions.

Procediments Preventius

Profilaxis Umbilical

• Pinça definitiva (clamp de Hollister) a 1-2 cm
• Desinfecció diària amb alcohol de 70º

Profilaxis Ocular (Credé)

• Pomada o coliri antibiòtic (2 dosis en 24 h)
• Es pot esperar 1 hora

Prevenció d'Hemorràgies

• Administració de vitamina K (1 mg IM) en 24 h

Altres Cures

• Identificació
• Control de pes
• Registre d'observacions

Cures Habituals del Nounat

Objectius

• Mantenir vies aèries permeables
• Controlar respiració i coloració
• Aspirar secrecions si cal
• Minimitzar manipulacions
• Decúbit lateral o supí
• Roba ampla
• Mantenir temperatura

Bany

• Esperar 24 h (pèrdua vèrmix caseós)
• Durada: 5 minuts
• Temperatura ambient: 25 °C
• Temperatura aigua: 35-36 °C
• Jabó pH neutre
• No immersió abans de caiguda del cordó

Consideracions:

• No banyar si temperatura <36 °C
• Preparar material
• Presència dels pares
• Higiene de mans
• Neteja de superfícies
• Neteja cordó, zona genital i després bany
• Pesar (pèrdua ~10% pes 1a setmana)
• Registrar tolerància i troballes

Cordó Umbilical

• Mans netes
• Aigua i sabó
• Antisèptic no iodat
• No cobrir amb el bolquer
• Netejar en cada canvi de bolquer
• Informar la mare sobre la cura
• Signes d'infecció: enrogiment, supuració, inflamació, retard en la caiguda

Evitar Malalties i Lesions

Proves Metabòliques

• Obligatòries per a tots els nounats
• A partir de 48 h d'inici lactància

Nutrició

• Iniciar immediatament (<3 h)
• Llet materna
• Comprovar reflex de succió i paladar

Alimentació

Tipus de Llet

• Fórmula d'inici (1): 0-6 mesos
• Fórmula de continuació (2): 6 mesos-1 any (+)
• Llet de creixement: 1-3 anys

Lactància Artificial

• Llet de vaca modificada
• Iniciar amb 10-15 cc cada 3 hores
• Preparar biberó correctament
• No deixar sol amb el biberó

Preparació del Biberó

• Rentar i esterilitzar
• Aigua + llet en pols (mesures rasas)
• Evitar entrada d'aire
• Facilitar eructe

Administració del Biberó

• Ambient íntim i relaxat
• Provocar reflex de cerca
• Decúbit lateral dret
• Descartar llet sobrant

Vincle Afectiu

• Educació durant infància i adolescència
• Contacte durant hospitalització
• Suport a la lactància materna
• Integrar pares en les cures
• Suport emocional a la mare
• Identificar conductes del nounat
• Atenció a famílies de risc

Registre

• Arribada a planta, estat del nadó, primera micció, profilaxis, alimentació, relació pares-fill
• En cas de problemes, no donar alta sense tractament establert

Alta

Els pares han de saber:

• Tècnica d'alimentació
• Higiene
• Cura del cordó umbilical
• Control de temperatura
• Seguiment del nadó sa
• Prevenció d'accidents
• Descans i passeig

Examen Físic del Nounat

Valoració

• Edat gestacional
• Somatometria
• Exploració física completa
• Permeabilitat de coanes, càrdies i anus
• Luxació congènita de maluc (maniobres d'Ortolani i Barlow)
• Miccions i deposicions
• Reflexes arcaics
• Períodes de reactivitat
• Alimentació
• Interacció pares-fill

Somatometria

• Pes
• Talla
• Perímetre cranial

Control del Pes

Pèrdua fisiològica fins al 10% en els primers dies.

Control de la Talla

Valors normals: 48-50 cm.

Mesura del Perímetre Cranial

Valors normals: 34-36 cm.

Exploració Física

Nounat: macrocefàlic, braquitip i visceromegàlic.

Pell sonrosada. Icterícia fisiològica (2n-7è dia).

Possibles alteracions:

• Taca mongòlica
• Exantema tòxico-al·lèrgic
• Mílium facial

Exploració Neurològica

SN immadur. Irritabilitat i hipertonia.

Reflexes:

• Tònic del coll
• Moro (abraçada)
• Orals (punts cardinals, succió)
• Prensió palmar/plantar
• Redreçament caudoapical i marxa primària
• Aixecar el cap
• Gateig/arrossegament

Observacions durant l'Examen Físic

• Pes, talla i perímetre cranial (corbes de creixement)
• Cap (cops, ferides, pediculosiosi, fontanel·les, sutures)
• Ulls (diàmetre pupil·lar, reflexes, simetria, hemorràgies, turgència, inflamació, secreció)
• Orelles (integritat timpà, laceracions, cossos estranys, cera, dolor)
• Nas (secrecions, congestió, pòlips, respiració)
• Boca (exantemes, dents, genives, llengua, amígdales, saliva, paladar, halitosi)
• Cara (paràlisi, moviments, color)
• Coll (tiroides, ganglis, deglució)
• Pell (color, temperatura, hidratació, cicatrius, marques, lesions, textura, exantema)
• Tòrax i pulmons (sorolls respiratoris, asimetria, retracció, cicatrius)
• Cor (sorolls cardíacs, polsos)
• Abdomen (tumoracions, ganglis, fetge, peristaltisme)
• Genitals (secrecions, hipertròfia, nòduls, penis, escrot, testicles, prepuci)
• Regió anal (prolapse, tumoracions)
• Extremitats (lesions, tumoracions, edema, moviment, reflexes)
• Espatlla i columna (alineació, moviment)
• Sistema nerviós (llenguatge, moviments, socialització)

Nounat en Cirurgia

Preoperatori

• Informar i reforçar informació mèdica
• Procediments pre i postoperatoris
• Protocol de preparació
• Consentiment informat
• Higiene
• Revisió dental
• Preparació zona quirúrgica
• Procediments específics
• Vestimenta quirúrgica
• Retirar objectes personals
• Dejú preoperatori
• Control de temperatura
• Analítiques
• Al·lèrgies
• Identificació
• Preparació habitació
• Sedació
• Suport emocional
• Acompanyament
• Registrar cures i estat del nounat

Postoperatori

• Instal·lació i connexió d'equips
• Control de constants, ferida, drenatges, diüresi
• Analgesia
• Medicació
• Evolució de la ferida
• Higiene
• Respiració i secrecions
• Ingesta oral
• Mobilització
• Informació a la família
• Integració dels pares en les cures
• Descans dels pares
• Preparació per a l'alta
• Registrar cures, evolució, reacció familiar i estat a l'alta

Presa de Mostres

Orina

Micció Espontània (Nens amb control d'esfínters)

Objectiu: Anàlisi d'orina.

Procediment:

• Informar pacient/família
• Higiene de mans
• Guants no estèrils
• Rentar zona genital i perianal
• Descartar primera micció
• Registrar

Observacions:

• Mostra puntual: 5 ml
• Cultiu: 0,5 ml
• Enviar al laboratori abans d'1 hora (refrigerar si cal)

Bossa Adhesiva Recol·lectora (Nounats i lactants)

Procediment:

• Higiene de mans. Guants
• Col·locar bossa
• Esperar micció (repetir si cal)
• Registrar

Sonda Vesical

Objectiu: Anàlisi d'orina.

Procediment:

• Higiene de mans. Guants estèrils. Talla fenestrada
• Desinfectar zona
• Sondar
• Recollir orina
• Retirar sonda
• Identificar i registrar

Punció Suprapúbica

Objectiu: Orina estèril.

Procediment:

• Oferir líquids (si no hi ha contraindicació)
• Immobilitzar
• Pressió sortida uretra
• Desinfecció
• Talla fenestrada
• Punció i recollida
• Comprimir
• Enviar mostra
• Registrar
• Tranquil·litzar
• Observar hematúria

Sang

Punció del Taló (Nounats i lactants <3 mesos)

Objectiu: Anàlisi de sang i cribratge neonatal.

Procediment:

• Higiene de mans
• Escalfar el peu
• Rentar amb aigua i sabó
• Antisèptic no iodat
• Col·locar peu en decliu
• Subjectar fermement i punxar (<2,4 mm)
• Recollir sang per gotes (massatge)
• Segellar capil·lars
• Netejar i col·locar tirita
• Consolar i retornar a la mare
• Registrar

Vena Jugular Externa (Nens <2-3 anys)

Objectiu: Mostres de sang.

Procediment:

• Restricció tipus mòmia
• Subjectar bé (amb ajut)
• Plor del nen (visualitzar vena)
• Higiene de mans
• Venopunció
• Comprimir 3-5 minuts
• Consolar

Administració de Medicació

Consideracions Generals

• Pacient i medicament correctes
• Identificació correcta
• Horari correcte
• Dosi correcta
• Via d'administració correcta
• Consultar amb el metge si cal
• Conèixer el fàrmac
• Al·lèrgies (adrenalina a mà)
• Data de caducitat
• Observació post-administració
• Registrar tractaments
• Clarificar ordres
• Registrar incidents i observacions
• Guanyar-se la confiança del nen
• No enganyar
• Estimular la cooperació
• Col·laboració dels pares
• No amenaçar ni avergonyir
• Controlar la medicació
• Explicar la relació medicació-curació

Vies d'Administració

Oral

Xeringa estèril. Got d'aigua.

Nasal

Netejar foses nasals. Cap enrere. Respirar per la boca.

Ocular

Pacient assegut o decúbit supí. Netejar ulls amb sèrum fisiològic. No tocar parpella ni còrnia.

Òtica

Flascó d'ús personal. Visualitzar conducte extern. Estirament orella.

Rectal

Posició de Sims. Lubricar. No partir supositori (si cal, longitudinalment).

Tòpica

Observar i netejar pell.

Vaginal

Micció prèvia. Decúbit supí, genolls flexionats i cames separades. Higiene genital.

Parenteral

Observar i palpar zona d'injecció.

Subcutània

Angle 45º. Localització: deltoides, cuixa, abdomen, zona periescapular.

• Heparina càlcica: angle 90º, no aspirar, no eliminar aire.
• Insulina: angle 90º, rotació zones d'injecció.

Intradèrmica

Angle 5-15º. Localització: avantbraç, tòrax, esquena.

Intramuscular

Angle 90º. Aspirar. Localització:

• Dorsoglútia (>3 anys): risc lesió nervi ciàtic.
• Deltoides (>3 anys): risc lesió nervi radial.
• Ventroglútia: més segura.
• Vast lateral extern (cuixa): lactants i <3 anys.

Endovenosa

Efecte sistèmic ràpid. Localització: venes dorsals mà, cefàliques, braquials, fossa antecubital, epicranials (nadons).

Inhalatòria

Nebulització amb flux d'oxigen o aire comprimit. Posició semi-asseguda. Verificar secrecions. No deixar sol. Hidratació posterior. Sincronitzar amb inspiració.

Signes Vitals

Objectius

• Valorar estat del nen
• Determinar valors basals
• Detectar desviacions
• Registrar i comunicar observacions

Freqüència Respiratòria (FR)

Mesurar durant 1 minut. Observar moviments toracoabdominals. No tocar. Comptabilitzar inspiracions o expiracions.

Freqüència Cardíaca (FC)

Auscultació apical (1 minut). En lactants, artèria braquial.

Tensió Arterial (TA)

No habitual en nens.

Temperatura

• 0-3 mesos: chupete, oral, axil·lar, rectal, temporal
• 3 mesos-5 anys: temporal, rectal, oral, timpànica
• +5 anys: oral, timpànica

Immobilització

Mètodes per limitar la mobilitat. Revisar cada 15-30 minuts. Registrar motiu, data i tipus. Només quan sigui estrictament necessari. No substitueix la vigilància contínua.

Tipus:

• Mòmia: punció vena jugular
• Punció lumbar: columna
• Punció toràcica: lateral
• Rana i Bryant: luxació maluc
• Manteniment via venosa peu
• Punció taló

Catèters

Catèter Venós Perifèric (Venoclisi)

Material: poliuretà, silicona, hidrogel. Calibres: 26G (blanc), 24G (groc), 22G (blau).

Tècnica:

• Distal a proximal
• ES abans que EI i zona cranial
• Evitar zones de flexió
• Membre no dominant
• Canviar apòsit només si cal
• No inserir en zones amb flebitis o hematomes

Via Intraòssia

Accés vascular d'urgència (<90 segons). Localització: húmer, radi, estèrnum, mal·lèol, tíbia.

Catèter Umbilical

Canalització vena umbilical. Infusió de líquids, hemoderivats i medicació. Realitzada pel pediatra. Mantenir amb asèpsia. Retirar en 4 dies. Monitoritzar PVC. Riscos: infecció, trombosi, flebitis, ruptura. Comprovar amb Rx.

Catèter Central d'Inserció Perifèrica (PICC)

Inserció fins a vena cava superior. Avantatges: menys puncions. Complicacions: ubicació, ruptura, infecció, trombosi, flebitis.

Seldinger/Epicutani

Punxar, comprovar retorn, retirar xeringa, introduir guia, retirar agulla, dilatar, retirar guia, fixar.

Port-a-Cath

Accés venós permanent. Implantació subcutània (cirurgia). Cures: mantenir connectat o segellat, canviar agulla cada 7-10 dies, pell seca.