Aspergilosis Pulmonar: Patogenia, Clínica y Tratamiento

Patogenia de la Aspergilosis

La aspergilosis se adquiere principalmente por:

• Transmisión por inhalación.
• Crecimiento y diseminación de hifas inhibidos por neutrófilos.
• Esporas destruidas por macrófagos.

Factores de riesgo:

• Pacientes atópicos: Hipersensibilidad.
• Cavitaciones preexistentes: Aspergilomas.
• Aflatoxinas: Hepatocarcinoma.
• Pacientes inmunodeprimidos: Invasión tisular.
• Granulocitos < 500.

Clínica de la Aspergilosis

Formas Alérgicas

Hipersensibilidad tipo I (IgE) a esporas de Aspergillus:

• Asma bronquial clásico.
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica: secreciones, infección localizada, infiltrados fugaces, eosinofilia.
• Alveolitis alérgica extrínseca (pulmón del agricultor): 6-10h, fiebre, escalofríos, fibrosis pulmonar, granulomas.

Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica (ABPA)

Reacción de hipersensibilidad tipo I a Aspergillus fumigatus. No invasiva.

• Común en asmáticos severos o con fibrosis quística.
• Presenta 5 estadios, desde leve hasta fibrosis pulmonar.
• Bronquiectasias centrales.
• Tratamiento: Esteroides + Itraconazol.

Aspergiloma

Colonización de cavidades preexistentes. No invasiva.

• Bola fúngica.
• Pacientes con antecedentes de tuberculosis, bronquiectasias o fibrosis quística.
• Hemoptisis.
• Examen de esputo (50% casos), IgG + en la mayoría.

Tratamiento: Cirugía. Uso de antimicótico sistémico o intracavitario en pacientes no operables.

Aspergilosis Necrotizante Crónica

Aspergilosis semi-invasiva. Proceso indolente y progresivo del pulmón.

• Diferencia del aspergiloma por invasión local de tejido pulmonar y no requerir cavidad previa.
• Diferencia de la aspergilosis invasiva por evolución lenta (meses o años) y no diseminación a otros órganos o invasión vascular.

Cuadro clínico:

• Antecedentes de enfermedades pulmonares crónicas: TBC secuelar, FQ, EPOC, post-radioterapia o en DBM y ETC.
• Tos, fiebre, producción de esputo y baja de peso crónica.

Rx de Tórax: Compromiso de lóbulos superiores e inferiores. Bola fúngica.

Diagnóstico: A-P con invasión de tejido y cultivo + Aspergillus. Clínico principalmente.

Tratamiento: Anfotericina B, Itraconazol. Cirugía en jóvenes con enfermedad localizada.

Aspergilosis Pulmonar Invasiva

Factores de riesgo más importantes:

• Neutropenia (< 500, < 100).
• Neutropenia prolongada.
• Tratamiento con esteroides.
• Enfermedad del injerto contra huésped en trasplantes de médula ósea.
• Rechazo agudo y enfermedad por CMV en trasplantados de órgano sólido.

Aspergilosis Pulmonar Invasiva: Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas suelen comenzar con la aparición de fiebre, seguida a los pocos días de síntomas respiratorios como dolor torácico, tos, taquipnea o hemoptisis.

Los infiltrados radiológicos se detectan mejor por TAC de tórax y pueden ser variados (nódulos, cavitación, lesiones triangulares con base pleural, etc.).

Diagnóstico

• Visualización directa en el esputo.
• Cultivo en agar Sabouraud sin cicloheximida.
• Inmunoprecipitinas.
• Detección de galactomanano en suero y orina (ELISA).
• Biopsia tisular.

Tratamiento

• La anfotericina B intravenosa, a dosis de 0,7-1,5 mg/Kg/día, es el tratamiento de elección para pacientes con aspergilosis invasiva.
• El Itraconazol a dosis de 8 - 10 mg/kg/d es otro fármaco activo frente a Aspergillus que puede utilizarse bien como tratamiento de primera línea o como tratamiento de consolidación tras la administración inicial de anfotericina B.