Apraxia: Definición, Clasificación y Correlatos Neuropsicológicos

Apraxia: Definición y Características Generales

La apraxia se define como un trastorno del movimiento no debido a déficit motor primario, deterioro intelectual, comprensión alterada o agnosia. Es relativamente frecuente y, a menudo, los pacientes no son conscientes de ella. La ejecución de los movimientos apráxicos suele ser mejor en un contexto natural que bajo demanda. Es necesario un examen minucioso para su correcta identificación.

Apraxia Motora Primaria

Son desórdenes del movimiento que pueden confundirse con:

• Debilidad motora.
• Desaferentación.
• Signos cerebelosos o de ganglios basales.

Las apraxias pueden coexistir y suelen presentarse con alteraciones del lenguaje.

Distinción entre Errores de Comprensión y Errores Apráxicos

Para distinguir los errores de comprensión de los apráxicos, se recomienda:

• Pedir la ejecución de órdenes simples.
• Comprobar la comprensión de la orden.
• Analizar la intencionalidad del movimiento.

La apraxia no es un trastorno homogéneo.

Clasificación según el Tipo de Acción y Demanda

Dependencia del Tipo de Acción:

• Intransitiva: Con extremidades o bucofaciales.
• Intransitivas sin contenido: (Ej. imitar).
• Transitivas con extremidades: (Ej. abrir puerta con llave).
• Transitivas bucofaciales.
• Seriales.

Dependencia del Tipo de Demanda:

• Orden verbal.
• Producción vs. comprensión.
• Asociación acción-herramienta-objeto.

Evaluación de la Apraxia

La evaluación debe incluir la valoración de:

• Pantomima.
• Gestos por imitación.
• Uso de herramientas.
• Discriminación de pantomimas.
• Comprensión de pantomimas.
• Actos seriales.

Apraxia Ideomotora

Alteración de la programación espacio-temporal del movimiento. Afecta más a movimientos transitivos. Se observa una peor ejecución de pantomima a la orden.

Tipo de Errores en la Apraxia Ideomotora

• Uso de la parte del cuerpo como si fuera el objeto.
• Errores perseverativos.
• Errores secuenciales (espaciales: posturales, orientación espacial y movimiento espacial).
• Errores temporales.

Correlato Neural de la Apraxia Ideomotora

• Lesión parietal izquierda (Áreas de Brodmann 39 y 40).
• Lesiones frontales (córtex premotor lateral y medial).
• Lesión anterior al cuerpo calloso (puede causar apraxia unilateral izquierda).

Propuestas Explicativas

Según Norman Geschwind:

• El área de comprensión del lenguaje se conecta con la programación motora (para órdenes).
• Las áreas visuales se conectan con la programación motora (para imitación).

Hipótesis Representacional

Se postula la existencia de Praxicons: un sistema de representaciones motoras espacio-tiempo de los movimientos aprendidos.

• Localización principal: Córtex parietal inferior dominante (giro angular y supramarginal).
• Conexiones: Conexiones parieto-frontales hacia el córtex motor asociativo.

Diferentes Subtipos según Localización de la Lesión

1. Por lesiones que desconectan áreas parietales de áreas premotoras:
   • Alteración en la realización de acciones a la orden, imitación o uso real.
   • Reconocimiento conservado.
   • Altera la ejecución pero no el reconocimiento.
2. Por lesiones parietales:
   • Destruyen los praxicons.
   • Altera la ejecución y el reconocimiento.
3. Por lesiones callosas:
   • Afectarían la ejecución y no el reconocimiento.
   • Impiden que los programas motores lleguen al córtex motor derecho.
4. De conducción:
   • Mejor rendimiento en pantomimas que en imitación.
   • Comprensión de gestos conservada.
   • Desconexión entre el praxicon input y output.
   • Se puede acceder al sistema semántico desde el sistema lingüístico o el sistema de reconocimiento de objetos.

Lateralización del Sistema de Apraxias

La lateralización del praxicon es generalmente izquierda. La bilateralización es relativamente frecuente. Una lesión izquierda o del cuerpo calloso puede no producir apraxia dependiendo de en qué medida el hemisferio derecho (HD) pueda suplir la ausencia del hemisferio izquierdo (HI).

Otras Apraxias

1. Por disociación verbal-motora:
   • No responden a órdenes verbales, sí a imitación y uso de objetos.
   • Conservan representaciones pero no se activan ante el lenguaje.
2. Apraxia ideacional:
   • Afectada la ordenación de secuencia de actos.
   • Muy presente en demencias o estados confusionales.
3. Apraxia conceptual:
   • Se cometen errores de contenido.
   • No asocian correctamente acciones-herramientas ni herramientas-objetos.
   • Se observa en pacientes con Demencia Tipo Alzheimer (DTA).
   • Lesiones focales: Lesiones posteriores del HI (temporo-parietal).
4. Apraxia de pantomimas:
   • Altera el reconocimiento de acciones.
   • Conserva la ejecución a la orden o imitación.
   • Lesión temporo-occipital izquierda.
5. Bucofacial u oral:
   • Dificultad en movimientos de cara, labios, lengua, etc.
   • No imitan movimientos sin sentido.
   • No mejoran por imitación.
   • Posible déficit de reconocimiento.
   • Asociada a afasia ideomotora.
   • Lesiones parietales.
6. Apraxia Cinética:
   • Alteración en brazos y manos.
   • Más alterados movimientos distales y rápidos.
   • Dificultad para distinguir de trastorno motor primario.
   • Unilateral contralateral.
   • Lesiones en córtex premotor y degenerativas.
7. Construccional:
   • Grafomotora o construcciones con objetos.
   • Lesión parieto-occipital derecha posterior: Pérdida de gestalt, de detalles, de proporciones...
   • Lesiones en HI: Sobresimplificaciones y pérdida de detalles.