Aparatos Removibles en Ortodoncia: Tipos, Funciones y Aplicaciones

T7. Aparatos Removibles en Ortodoncia

Los aparatos removibles revisten un rol importante en ortodoncia ya que con su aplicación es posible resolver un gran número de ligeras irregularidades. Es útil cuando es necesario interceptar precozmente la maloclusión, para así limitar e incluso evitar tratamientos ortodónticos más complejos.

1. Aparatos de Retención

Al finalizar todo tratamiento de ortodoncia activo viene la fase de retención.

• Su objetivo principal es afianzar la respuesta biológica, consolidando el resultado obtenido con el tratamiento ortodóntico.
• No siempre garantiza la estabilidad final del resultado, a no ser que se haya analizado y previsto inicialmente cómo reaccionará el conjunto estomatognático ante el nuevo marco oclusal.
• En forma general, los arcos maxilar y mandibular se hacen pequeños y estrechos con la edad, dando como resultado el apiñamiento.
• La retención es una continuación del tratamiento ortodóntico, siendo necesario antes de iniciar el mismo informar adecuadamente al paciente y motivarlo a cooperar.

La selección del tipo de contención se guía por los siguientes criterios:

• El tipo de anomalía al inicio del tratamiento.
• La edad del paciente al inicio y al final del tratamiento.
• El tamaño, alcance y tipo de movimientos dentales realizados.
• El tipo de tratamiento (removible o fijo).
• La rapidez y duración del tratamiento.
• En caso de hábitos previos, hay que tener en cuenta si se han normalizado o no.
• El patrón genético esquelético.
• La estabilidad de la oclusión.

Placa de Hawley

Es la placa más utilizada como placa de contención. Podemos considerarla la base sobre la cual vamos a realizar la gran mayoría de los diseños de los aparatos removibles. Puede ser superior o inferior. Consta de:

• Una base acrílica adaptada a los tejidos blandos y a la superficie lingual de los dientes que sirve como método de unión.
• Un arco vestibular de Hawley que contacta con la superficie vestibular de los caninos y de los cuatro incisivos.
• Dos retenedores de Adams en los molares.

Este diseño original de la placa se modificará según las características y necesidades específicas de cada paciente, manteniendo su función de retención dental. Se puede modificar el diseño del acrílico para ocupar zonas en las que se ha perdido una pieza prematuramente para preservar el espacio que ocupará la nueva. Otra modificación puede incluir elementos de retención extras para aumentar la retención o evitar el volcamiento de piezas. Para permitir el mayor número de puntos de contactos oclusales, es necesario escoger con sumo cuidado el emplazamiento de los retenedores, ya que éstos atraviesan la cara oclusal. Se puede incluso eliminar el arco de Hawley si no se considera necesario.

También puede considerarse realizar el arco con alambre de sección rectangular para obtener mayor superficie de contacto con los dientes anteriores o incluso recubrirlo con acrílico para ferulizar los incisivos y evitar así las recidivas. También se puede realizar un arco continuo ajustado pieza a pieza cuando los retenedores o el arco convencional interfieran en la oclusión. Facilita de esta manera que se produzcan un mayor número de contactos interoclusales por movimientos verticales de las piezas de los sectores posteriores. La desventaja del arco continuo es que tiene mayor facilidad de deformación.

Otra modificación es la incorporación de acrílico en el arco vestibular para mejorar el control de rotación de los dientes anteriores. También puede sustituirse la sección anterior del arco por un segmento de alambre translúcido, mejorando la estética. En cualquier paciente que haya tenido una sobremordida excesiva, conviene que los incisivos inferiores contacten ligeramente con la placa base del retenedor superior, para evitar así la recidiva de la mordida profunda.

Placa de Hilgers

Modificó el arco de forma que se adaptaba perfectamente a la cara vestibular de los incisivos y caninos, pero regresaba para hacer el paso a palatino entre el incisivo lateral y el canino. La razón fundamental era darle más elasticidad a la vez que evitaba la interferencia oclusal que pudiese causar el alambre y retinen mejor a los caninos. El gancho de Adams puede anularse y ser sustituido por un arco circunferencial.

Retenedores Envolventes

Ponitz describió una alternativa al tradicional retenedor removible: el retenedor termoplástico. En 1993 Sheridan introdujo el retenedor Essix, con la mitad de grosor que el retenedor termoplástico.

• Ventajas: Fácil fabricación, bajo coste, gran estética
• Contraindicaciones: No debe usarse en los casos en que se haya expandido la arcada durante el tratamiento, ya que debido a su flexibilidad no permitiría un completo asentamiento de la oclusión. Tampoco debe usarse en casos de sobremordida comprometida.

Principal desventaja de estos retenedores es que al cubrir las caras oclusales de los dientes, no permiten pequeños ajustes verticales en la posición de los dientes impidiendo así conseguir un mayor número de contactos oclusales una vez finalizado el tratamiento activo de ortodoncia.

Tras el sistema Invisalign a partir de 1999 el alineador final está siendo usado también como retenedor.

2. Aparatos Removibles Activos

Existen diferentes diseños.

Aparatos de Expansión

• Aparatos de expansión transversal: (Bilateral, Unilateral, En abanico, De contracción)
• Aparatos de expansión sagital: (De protrusión anterior, ... Para distalar sectores)
• Aparatos de dilatación:...

Aparato de Progenie

...

Aparatos con Elevaciones de Resina

• Elevación anterior
• Elevación lateral y total

Aparato de Expansión

Es la que se realiza en sentido horizontal de la arcada (la contracción es un movimiento transversal, aunque en sentido contrario a la expansión).

Aparato de Expansión Transversal

• Bilateral: Se utilizan cuando queremos expandir la arcada hacia ambos lados por igual. Se utilizan en casos de compresión del maxilar con apiñamientos o para casos de mordidas cruzadas. Como anclaje se puede utilizar gancho de Adams en los primeros molares. Se refuerza con ganchos de bola entre premolares. El arco vestibular puede no estar presente o puede ser un arco de Hawley o anatómico. Bien centrado hará que el reparto de fuerza entre las dos partes de la placa sea equivalente. Se han de colocar paralelo a la bóveda palatina en el superior y al proceso alveolar en el inferior.
• Unilateral: Hablamos de expansión unilateral cuando queremos producir una expansión asimétrica, es decir expandir solo un lado. Es útil en los casos de sobremordida unilateral. Se puede colocar unos planos de levante de mordida para liberar la mordida del lado cruzado, desbloqueando así la oclusión, lo que facilitará el movimiento de descruzamiento. Como retenedores, es habitual los ganchos de Adams.
• En abanico: se utiliza cuando necesitamos expandir más la zona anterior, para alinear el grupo anterior. Existen diseños de tornillo que se colocan en dos piezas, una bisagra en la parte posterior para que no se abra y la rosca que se coloca más adelantada para abrir solo la parte anterior. Otros diseños son de una pieza que se coloca en la parte posterior. La bisagra siempre ha de estar fuera del acrílico.
• De contracción: Se utiliza para realizar una compresión de la arcada en casos de sobreexpansión. Es útil en las mordidas en tijera. El tornillo se coloca abierto y se activa en sentido opuesto, es decir se cierra, ejerciendo así una tracción de las dos partes en las que está englobado el tornillo. La placa puede contar con unos retenedores especiales para facilitar el arrastre de los sectores posteriores.

Aparato de Expansión Sagital

La expansión sagital, alarga el arco dental hacia delante o hacia atrás.

• De protrusión anterior: Se utilizan para vestibulizar o protruir las piezas anteriores. Si se utilizan tornillos curvos, ocupan menos espacio en el paladar. El corte de la placa se hará en distal de las piezas que queremos vestibulizar. Si las piezas anteriores se encuentran en mordida cruzada, es recomendable realizar levantes de mordida para descruzarla. El arco vestibular se ha de colocar separado de tal manera que controle la inclinación de los incisivos para servir de tope.
• Para distalar sectores: Se utilizan para distalar una o más piezas dentales. Solo para espacios muy pequeños. Hay que tener en cuenta la dirección del movimiento a realizar para situar el tornillo en la misma dirección. El corte de la placa se ha de hacer por mesial del diente a distalar, colocándole alguna retención para producir su arrastre. Si queremos distalar los dos sectores con el mismo aparato, se han de activar de modo alternativo, porque si no, el movimiento que se produciría sería el de protrusión anterior.

Aparato de Dilatación

Cuando la compresión maxilar es tanto en sentido transversal como sagital, podemos colocar un tornillo de dilatación, también conocido como tornillo de Bertoni o tridireccional. Conviene colocar retenedores auxiliares, es muy importante una buena retención. Ejemplo: una placa con el tornillo tridireccional y un arco de progenie. La compresión maxilar es muy característica. Esta placa se diseña con retenedores circunferenciales en los molares, ya que están aún en erupción.

Aparato de Progenie

Diseñadas para pacientes de clase III de Angle con mordida cruzada anterior. Se utiliza para el control de los incisivos inferiores al mismo tiempo que se estimula el desarrollo del maxilar superior. Suele llevar tornillos de expansión bilateral o tridimensional. Se le puede adicionar otros elementos como resortes o planos de mordida. El arco vestibular es un arco de progenie. Se realiza en alambre de 0,9 o 1 mm. Su ubicación va de distal a distal de incisivos laterales inferiores, donde realiza una doblez hacia la arcada superior, el arco horizontal debe apoyar sobre los incisivos inferiores, las ansas se realizan a la altura de los caninos superiores. El paso oclusal lo realiza entre distal de canino y mesial de premolar (o primer molar en dentadura temporal).

Aparatos con Elevaciones de Resina

Su fin es eliminar interferencias oclusales eventuales que son desfavorables al movimiento de los dientes a corregir. Pueden ser realizados:

• Sólo anteriormente, elevación anterior.
• Sólo posteriormente, elevación posterior.
• Anteriormente y posteriormente, elevaciones totales.

Pueden ser realizados en metal no sólo en resina.

Elevación Anterior

Ha de involucrar sólo a las superficies incisales inferiores. Su conformación es en medialuna y paralela al plano masticatorio. No debe obstaculizar la movilidad lingual. Función modificar la posición de la mandíbula. Otros:

• Elevar la dimensión vertical, después de la extrusión de los sectores posteriores.
• Relajación de la musculatura masticatoria.

Elevación Lateral y Total

Su forma, extensión y espesor varían siempre según su aplicación. Tratar de construir lo más reducido y confortable posible.

3. Aparatos Funcionales

Aparatos removibles. Acción principal sobre los músculos y los huesos. Acción secundaria sobre las piezas dentales. Son aparatos pasivos que aprovechan las fuerzas propias del cuerpo, para mover las piezas dentarias y de modificar los huesos. Son fuerzas de tipo intermitentes. Está indicada en pacientes en periodo de crecimiento.

Ventajas

• Utilizan el potencial de crecimiento al máximo.
• El tratamiento puede comenzarse pronto y puede ser efectivo antes de la erupción de los caninos.
• Son efectivos en el control vertical de las sobre mordidas profundas.
• Permiten una buena higiene al ser removibles.

Desventajas

• No se pueden realizar ajustes precisos de posiciones y rotaciones dentarias.
• Los casos con espacios o necesidad de extracciones son muy difíciles de tratar.
• Dependen de la colaboración del paciente.
• Indicados solo en niños, entre los 12 y 14 años respuesta variable y no son efectivos en adultos.

Indicaciones

• Pacientes en fase activa de crecimiento.
• Maloclusiones de clase II, división 1, con poco o ningún apiñamiento, con patrón de crecimiento braquifacial o normafacial.
• Maloclusiones de clase II, división 2, con sobremordida, poco o ningún apiñamiento y a temprana edad.
• Maloclusiones de clase III cogida a temprana edad, con poco o ningún apiñamiento y con patrón de crecimiento normal o braquifacial.
• Como aparato de corrección esquelética.
• Como aparato de mantenimiento de un problema esquelético.
• En casos de mala higiene o fuerte propensión a la caries.
• Pacientes colaboradores.

Contraindicaciones

• Maloclusiones severas con patrón de crecimiento vertical.
• Maloclusiones con apiñamiento dentario, especialmente si requieren extracciones para su corrección.
• Maloclusiones de clase II severas, con retrusión de los incisivos superiores y protrusión de los incisivos inferiores.
• Maloclusiones de clase II con excesivo prognatismo maxilar.
• Maloclusiones de clase III severas.
• Pacientes con patrón de crecimiento dolicofacial.
• Pacientes con poco potencial de crecimiento o terminado.
• Pacientes poco colaboradores.

Mordida Constructiva

Los aparatos funcionales se deben construir en mordida constructiva, sobre todo aquellos con el objetivo de adelantar la mandíbula para estimular su crecimiento, (maloclusiones de clase II división 1 con gran discrepancia ósea). Consiste en la reproducción de las relaciones oclusales en una nueva posición.

Objetivos

• En sentido anteroposterior, colocar a la mandíbula en una posición más favorable.
• En los pacientes con clase III funcional, lograr la posición más retruída posible.
• En sentido vertical, restablecer el sobrepase funcional, abriendo la mordida en casos de sobrepase aumentado y cerrarla en los casos de mordida abierta anterior.
• En sentido transversal, restablecer las líneas medias siempre que sea una desviación funcional y no dental.

Tipos

• Aparatos vestibulares
• Klammt

Aparatos Vestibulares

Pantalla Vestibular (Placa de Holtz)

Se confeccionaba en acrílico, cubriendo la cara vestibular de los dientes anteriores en mordida constructiva. El paciente realiza una serie de ejercicios sujetando la placa con los labios y así desarrolla el músculo orbicular que está hipotónico. Casas comerciales lo fabrican en serie y en distintos materiales (plástico rígido moldeado o silicona flexible).

Lip Bumper

Actúa inhibiendo la fuerza de los labios sobre el complejo dentoalveolar. Permite el crecimiento de los maxilares según donde se coloque. Se realiza con alambre de acero con asas y topes en resina colocados anteriormente. Se pueden soldar a bandas cementadas o insertarse en placas removibles. Ventaja: versatilidad de aplicación, es posible utilizarlo en combinación con casi todos los aparatos correctivos.

Activador Elástico de Klammt

Regula la normalización de las funciones en el ámbito oral. Función: corrección de los dientes y la corrección de las relaciones intermaxilares. Es un aparato aplicable a muchas anomalías. Ventaja: al ser un activador abierto, se puede utilizar todo el día y permite hablar. Compuesto por:

• 2 arcos vestibulares, uno superior y otro inferior.
• Acrílico en la zona de molares y premolares.
• Al acrílico se le unen 4 resortes linguales que actuarán sobre los incisivos por pares.

Activador de Andresen

Compuesto por un bloque de acrílico que obliga a adelantar la mandíbula según la mordida constructiva. Eficaz para la corrección de los problemas de la musculatura masticatoria. El acrílico superior e inferior están unidos por la parte interna. Aparato de uso nocturno.

Elementos destacados:

• Los planos inclinados, anterior y posterior.
• 2 arcos vestibulares.
• Ausencia de ganchos.

Activador de Harvold y Woodside

Se realiza con un levante de mordida de entre 8 y 12 mm, para someter a los músculos a una tensión permanente. Indicado sólo para uso nocturno debido a su tamaño. Finalidad: controlar la erupción diferencial de los dientes y estimular el crecimiento mandibular.

Bloques Gemelos Clark

Indicado para maloclusiones de clase II de origen mandibular. Tiene 2 placas independientes removibles con sus sistemas de anclaje, una para cada arcada. Placas con forma de bloque con plano de levante de mordida. La angulación del bloque es esencial para corregir las relaciones entre arcadas. Entre el 70º a 45º con el plano oclusal. Encajan en la posición predeterminada por la mordida constructiva. Es rígido en sentido anteroposterior, pero permite los movimientos de lateralidad. Con retenedores tipo Adams o interproximales. Puede llevar arco vestibular. Lleva tornillo de expansión para ajustar el ancho de la arcada superior a la inferior cuando se produce el avance mandibular.

Bionator de Balters

Aparato con poca resina en el paladar, para que la lengua ejerza presión sobre el maxilar. Tamaño pequeño, muy práctico y cómodo. Consta:

• Resorte de Coffin con función indicadora de dónde tiene que situar la lengua el paciente. Va de mesial del 4 a distal del 6, abierto hacia mesial y separado 1 mm de la bóveda.

En el diseño original, se colocó un arco vestibular hasta los premolares y molares para liberar al grupo posterior de la presión de los bucinadores y así producir una expansión. En mesial del primer molar inferior, se dirige hacia la arcada superior entre el tercio medio y gingival para hacer el paso oclusal entre el 3 y 4 superior. El acrílico lleva en el modelo superior dos aletas en palatino de premolares y molares. En el arco inferior tiene acrílico en toda la parte lingual, unido a las aletas superiores en el espacio oclusal. Se puede añadir modificaciones:

• Arco de Hawley.
• Tornillo expansor en el max inferior.
• Caras linguales y vestibulares inferiores.

Los incisivos superiores ocluyen en el acrílico para que no se extruyan.

Modelador Elástico de Bimler

Permite movimientos de lateralidad estando en boca, para generar fuerzas que se transmiten a través del aparato a los dientes. Gran cantidad de elementos de alambre activos por lo que se habla de terapia semifuncional. Se configura en 2 mitades: Superior e Inferior, unidas entre sí por un alambre que pasa hacia lingual a la altura de los molares. Este alambre mantiene el avance y el levante incorporado por la mordida constructiva. Es un aparato con muchas variantes desarrolladas por su autor.

• Tipo A: con una pequeña parte de acrílico. Se utiliza para clase II división 1 de Angle. Trata los incisivos protruidos actuando sobre la musculatura de la mejilla y lengua. Elementos: Un arco de Coffin mediante el cual se activa. Arco vestibular (0,9 mm). Arco labio-lingual (0,9 mm). Resorte anterior (0,8 mm).
• Tipo B: Utilizado para la clase II división 2 corrección de incisivos centrales retruídos. Se activa con el tornillo de expansión superior. Elementos: Arco de expansión, Arco labio-lingual, Resorte anterior (0,8 mm), Tornillo de expansión superior.
• Tipo C: Regulador elástico con arco intermaxilar y almohadillas linguales, para el tratamiento de un prognatismo con mordida cruzada anterior, Clase III. Elementos: Arco vestibular de progenie, Resorte anterior, Resorte de Coffin mediante el cual se activa, Plano oclusal posterior, Arco mandibular, Arco de conexión inferior.

Regulador de Función de Frankel (Escudos laterales)

: Es el más completo, está indicado para la gran mayoría de maloclusiones derivadas de los problemas musculares. El OBJETIVO principal: contrastar la acción centrípeta de la musculatura vestibular hacia el complejo dentoalveolar.. Se caracteriza por los escudos laterales y anteriores en resina. El arco palatino q ayuda a mantener la rigidez transversal. El arco lingual puede cubrir o asumir los movimientos de la guía  inferior. 4 formas: -El Frankel I: Para los casos de Clase I y II de Angle, que presentan estrechez transversal y sagital (Clase II, tipo 1 con poca protrusión y sin sobremordida vertical) Frankel II: (almohadilla normalmente abajo) corrección de la Clase I de Angle con retrusión y mordida profunda, también está indicado en una Clase II divisió 2 de Angle. Posee un arco de protrusión superior, que falta en el FRI, siendo ésta la principal diferencia. Frankel III: (escudos arriba en maxilar) tendencia a Clase III de Angle, sobre todo con deficiencia del tercio medio de la cara. Frankel IV: está indicado en Clase I de Angle con mordida abierta y en casos de protrusión bimaxilar.