Antipsicóticos y estabilizadores del ánimo: farmacología, efectos adversos y manejo clínico

Antipsicóticos

Antipsicóticos. La esquizofrenia y otras psicosis producen alteraciones profundas del pensamiento, la percepción, el lenguaje, el comportamiento y la afectividad. Los síntomas positivos incluyen alucinaciones, delirios, habla desorganizada, alteraciones del comportamiento y de la afectividad. Los síntomas negativos incluyen embotamiento afectivo, alogia, avolición y anhedonia. Existe una alta carga genética y probable anormalidad bioquímica, con hiperactividad dopaminérgica en algunos circuitos. Algunos casos cursan con agitación y agresividad.

Clasificación y ejemplos

Fenotiazinas

• Ejemplos: clorpromazina, flufenazina, tioridazina, trifluoperazina.
• Mecanismo: bloqueo del receptor dopaminérgico D2.
• Efectos secundarios: efectos extrapiramidales (movimientos involuntarios). La tioridazina produce menos efecto piramidal; las fenotiazinas se usan en esquizofrenia, psicosis y fases maníacas por su efecto sedante y antiemético.

Butirofenonas

• Ejemplos: haloperidol, droperidol.
• Mecanismo: potentes bloqueadores D2.
• Comentarios: el haloperidol es el antipsicótico típico más usado y tiene un alto efecto piramidal. El droperidol se utiliza en neuroleptoanestesia junto con fentanilo; suele provocar efectos extrapiramidales y, en ocasiones, galactorrea.

Tioxantenos

• Ejemplo: zuclopentixol.
• Características: efectos y mecanismo similares a las fenotiazinas; disponible en formulación depot para administración prolongada.

Bloqueo D2 y 5-HT2A (antipsicóticos atípicos)

• Ejemplos: clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona.
• Mecanismo: bloqueo de D2 en el área mesolímbica y de los receptores 5-HT2A.
• Ventajas: menor incidencia de efectos extrapiramidales y mayor eficacia sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia. La clozapina es la más eficaz en esquizofrenia refractaria, pero con riesgo de agranulocitosis.
• Usos adicionales: la olanzapina también se emplea en trastorno bipolar y en delirium en determinados contextos.

Modulación dopaminérgica

• Ejemplos: sulpirida, amisulprida, aripiprazol.
• Mecanismo: modulan la dopamina en áreas específicas; la sulpirida tiene efecto tranquilizante y propiedades antidepresivas leves, pudiendo causar galactorrea. El aripiprazol es un modulador parcial de D2.
• Formulaciones depó: flufenazina, zuclopentixol, risperidona disponen de formas de liberación prolongada para administración quincenal o mensual, mejorando la adherencia en tratamientos crónicos.

Mecanismos farmacológicos generales

Neuroléptico típico: bloquea receptores de dopamina, adrenérgicos, colinérgicos y de histamina. El bloqueo de D2 en las vías mesolímbica y mesocortical se relaciona con la acción antipsicótica; el bloqueo de la vía nigroestriada causa síntomas extrapiramidales (cuadro piramidal). El bloqueo de la vía tuberoinfundibular puede generar galactorrea. El bloqueo a nivel bulbar produce efecto antiemético. El bloqueo alfa-adrenérgico provoca hipotensión ortostática. La actividad anticolinérgica atenúa parcialmente el efecto piramidal y causa sequedad bucal, atonía gastrointestinal y confusión. El bloqueo de H1 produce sedación.

Neuroléptico atípico: presentan menor o ningún efecto piramidal y menor secreción de prolactina en comparación con los típicos, incrementando eficacia sobre síntomas negativos. Actúan bloqueando D2 en áreas específicas y receptores 5-HT2A, lo que contribuye a reducir los efectos extrapiramidales y a un mejor control de los síntomas negativos. La clozapina posee efectos anticolinérgicos importantes y bloquea receptores alfa-adrenérgicos y H1.

Farmacocinética y características generales

Son compuestos lipofílicos que se acumulan en tejidos con alta irrigación. Atraviesan la placenta y su eliminación suele ser lenta. Administración oral común; vida media variable (por ejemplo, 20-40 horas en algunos fármacos). Circulan en plasma altamente unidos a proteínas; el metabolismo principal es hepático con conjugación (glucurónido). Algunos metabolitos son activos y pueden aumentar la actividad biológica o retardar la eliminación.

Efectos adversos y consideraciones clínicas

• Bajo umbral convulsivo: algunos antipsicóticos disminuyen el umbral de convulsiones. La trifluoperazina no suele presentar este efecto de forma destacada.
• Discinesias por antagonismo D2.
• Hiperprolactinemia: no tiende a desarrollarse tolerancia; la clozapina no produce este efecto. La clorpromazina disminuye gonadotropinas y puede causar amenorrea.
• Alteración de la regulación termorreguladora hipotalámica: puede producir poiquilotermia (variabilidad térmica).
• Efecto antiemético por bloqueo de la zona quimiorreceptora.
• Hipotensión postural por bloqueo alfa-1 adrenérgico.
• Antagonismo muscarínico: sequedad de mucosas, constipación, retención urinaria, visión borrosa, aumento de la presión intraocular.

Fármacos específicos

Clorpromazina

Produce sedación y quietud; útil en esquizofrenia y en la fase maniaca del trastorno bipolar.

Haloperidol

Butirofenona ampliamente utilizada; potente antipsicótico típico con intenso efecto piramidal.

Droperidol

De corta duración, uso endovenoso junto con fentanilo en neuroleptoanestesia.

Domperidona

No atraviesa la barrera hematoencefálica y su uso es exclusivo como antiemético.

Pimozida

Mayor duración de acción, útil en pacientes ambulatorios por su efecto prolongado.

Fluspirileno

Efecto prolongado: puede durar aproximadamente una semana tras administración intramuscular (p. ej., 1,5 mg/semana en formulación IM).

Antipsicóticos atípicos

Clozapina: alta afinidad por D4 y receptores serotoninérgicos (p. ej. 5-HT6). Efectiva en esquizofrenia refractaria; no produce efectos piramidales marcados y es útil en síntomas negativos. Fue retirada en los años 60 por agranulocitosis y reintroducida con controles hematológicos frecuentes. Efectos graves: síndrome neuroléptico maligno, leucopenia y agranulocitosis.

Olanzapina: absorción independiente de las comidas; concentración máxima a las ~5 horas; vida media ~31 horas; metabolizada por citocromo P450.

Risperidona: antagonista 5-HT2/D2, con menor efecto piramidal que los típicos. Efectos: hipotensión ortostática, aumento de la secreción de prolactina, agitación, cefalea, vértigo, náuseas y taquicardia.

Sulpirida: puede producir galactorrea; tiene efecto antipsicótico débil y potente acción antiemética.

Indicaciones y eficacia

En el tratamiento de la esquizofrenia, los antipsicóticos muestran eficacia superior sobre los síntomas positivos en comparación con los negativos. Son útiles en psicosis tóxicas (p. ej., por consumo de anfetaminas), en ataques agudos de manía (haloperidol) y en la agitación psicomotora, incluso asociada a demencia (con precaución).

Manejo por fases y pautas de actuación

Fase aguda

Ejemplo: haloperidol 1-5 mg IM + lorazepam 2-4 mg IM/oral/sublingual. Esperar ~60 minutos; repetir según necesidad cada 30 min (vía EV/IV) o cada 60 min (IM/oral).

Fase crónica

Respuesta esperada: aproximadamente 50-60% de mejoría de los síntomas positivos.

Agitación

Optimizar el antipsicótico y añadir benzodiacepinas por vía oral según necesidad.

Conducta violenta

En casos seleccionados, se puede añadir carbamazepina, litio o ácido valproico como coadyuvantes.

Tratamiento de crisis

Benzodiacepinas y/o neurolepticos según la situación clínica y la gravedad.

Embarazo

Evaluar riesgo/beneficio especialmente en el primer trimestre. En embarazo se debe emplear el menor número de fármacos posible, con dosis bajas y durante el menor tiempo necesario. Algunos autores recomiendan interrumpir fármacos de alta potencia (p. ej., haloperidol) 5-10 días antes del parto cuando sea factible; en situaciones seleccionadas, la terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y relativamente segura. Suspender o reevaluar anticonvulsivantes teratogénicos como ácido valproico o carbamazepina según riesgo individual.

Manejo de efectos extrapiramidales

• Parkinsonismo: anticolinérgicos (p. ej., trihexifenidilo 2-12 mg/día).
• Distonía aguda: benzodiacepinas (lorazepam 4 mg IV/IM o diazepam 5 mg IV) o anticolinérgicos por vía parenteral según disponibilidad.
• Acatisia: propranolol 20-160 mg/día; si no responde, cambiar a diazepam 5-10 mg/día.

Litio: estabilizador del ánimo

Carbonato de litio usado como antimaniaco y estabilizador del ánimo. Presenta absorción rápida por vía oral; en el sistema nervioso central alcanza ~50% de la dosis ingerida; eliminación renal. Monitorizar por toxicidad: náuseas, vómitos, diarrea, mareo, confusión, debilidad, ataxia. En algunos casos, carbamazepina y ácido valproico pueden reemplazar al litio. Los niveles séricos de litio deben mantenerse por debajo de 1,2 mEq/L (valores objetivo individualizados según indicación y contexto clínico).

Nota: Este documento ha sido corregido y organizado para mayor claridad y coherencia manteniendo la totalidad del contenido original. La información clínica debe complementarse con las recomendaciones actualizadas y específicas de cada paciente y del servicio de salud correspondiente.