Anatomía del Miembro Superior: Hombro, Brazo, Antebrazo y Mano

Hombro

El esqueleto del hombro está formado por:

• La clavícula y la escápula, que forman la cintura escapular.
• El extremo proximal del húmero.

Los músculos superficiales del hombro son el trapecio y el deltoides, que juntos forman un suave contorno muscular en la zona lateral del hombro. Estos músculos conectan la escápula y la clavícula con el tronco y el brazo.

Clavícula

Hueso par, largo, situado entre la escápula y el manubrio del esternón. Se puede palpar en toda su longitud y tiene una suave forma de "S". La parte medial es convexa hacia delante y la parte lateral es cóncava hacia delante.

• El extremo acromial de la clavícula es plano, mientras que el extremo esternal es más grueso y tiene una ligera forma cuadrangular. El extremo acromial de la clavícula tiene una pequeña carilla ovalada para articularse con una carilla similar ubicada en la superficie medial del acromion de la escápula.
• El extremo esternal tiene una carilla más grande para articularse con el manubrio del esternón.
• En la superficie inferior del tercio lateral de la clavícula se distingue una nítida tuberosidad formada por un tubérculo (tubérculo conoideo) y una rugosidad lateral (la línea trapezoidea), que sirven para la inserción de los ligamentos coracoclaviculares.
• Se originan músculos como el deltoides, esternocleidomastoideo, pectoral mayor y trapecio.

La clavícula se sitúa casi horizontalmente entre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. Se articula con el cartílago de la primera costilla mediante el ligamento costoclavicular, que se origina en la fosa romboidea (situada en la superficie inferomedial de la clavícula) y con la apófisis coracoides a través del ligamento coracoclavicular, que tiene dos puntos de fijación (tubérculo conoideo y línea trapezoidea) en la superficie inferolateral de la clavícula. Los vasos subclavios y los troncos nerviosos del plexo braquial pasan por debajo del tercio medio de la clavícula.

Consideraciones Radiológicas

Se superpone a los vértices pulmonares en las placas de tórax. Para proyectarla por encima de los campos pulmonares y evaluarla mejor se utilizan proyecciones apicales o lordóticas. En una placa de tórax la distancia entre el extremo medial de la clavícula y la apófisis espinosa de la vértebra adyacente debe ser la misma en ambos lados, a menos que el paciente esté rotado.

Brazo

Es la región de la extremidad superior situada entre el hombro y el codo. El compartimento anterior del brazo tiene músculos que flexionan la articulación del codo; los músculos del compartimento posterior extienden la articulación. Hay nervios y vasos destacados que pasan por cada uno de los compartimentos, a los que inervan e irrigan.

Húmero

Hueso par, largo, que constituye por sí mismo el esqueleto del brazo. Como todo hueso largo, tiene extremidades o epífisis (proximal y distal) y una porción central (cuerpo o diáfisis).

Epífisis Proximal

Participa en la articulación escápulo-humeral. La porción propiamente articular es la cabeza del húmero, una voluminosa superficie semiesférica que entra en relación articular con la cavidad glenoidea de la escápula. El cuello anatómico es muy corto y está formado por un pequeño estrechamiento situado inmediatamente distal a la cabeza. Se ubica entre la cabeza y los tubérculos mayor y menor de la zona lateral y entre la cabeza y la diáfisis en la zona más medial.

• Los tubérculos mayor (troquíter) y menor (troquín) son unas estructuras prominentes situadas en la epífisis proximal y sirven como lugares de inserción de músculos. El tubérculo mayor está situado en la zona lateral. Sirve de inserción a los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. El tubérculo menor está situado en la zona anterior y en su superficie hay una gran marca lisa para la inserción del músculo subescapular.
• El surco intertubercular (la corredera bicipital) separa los tubérculos mayor y menor y se continúa inferiormente por la diáfisis del húmero. El tendón de la porción larga del bíceps braquial pasa por este surco.

Cuerpo o Diáfisis

La diáfisis del húmero es la larga sección central del hueso. Presenta forma cilíndrica en su mitad superior y prismática triangular en la inferior o distal. En la diáfisis hay una depresión espiral (canal de torsión) para el nervio radial y los vasos profundos. A lo largo de la diáfisis aparecen diversas rugosidades para la inserción de distintos músculos.

Epífisis Distal

El extremo distal del húmero presenta diversas estructuras para participar en la articulación del codo. Tiene un cóndilo, dos epicóndilos y tres fosas. La epífisis distal tiene dos superficies articulares para el radio y el cúbito.

• La tróclea del húmero, en la parte medial de la superficie articular, tiene forma de polea o de corredera y se articula con el cúbito (con su escotadura sigmoidea mayor) del antebrazo.
• Lateralmente a la tróclea se encuentra el cóndilo o capítulo, de forma semiesférica, que se articula con la cabeza del radio.
• Encima de la tróclea y el cóndilo hay tres depresiones o fositas que acogen las prominencias de los huesos del antebrazo durante los movimientos de la articulación del codo:
  • Fosa radial o fosita supracondílea: en la parte lateral de la cara anterior (para la cabeza radial en la flexión del codo).
  • Fosa coronoidea: en la parte medial de la cara anterior, adyacente a la fosa radial (en ella está la apófisis coronoides durante la flexión del codo).
  • Fosa olecraniana: se ubica en la cara posterior de la epífisis del húmero, por encima de la tróclea. Cuando el brazo está en extensión completa, el olecranon del cúbito encaja en esta depresión.
• Hay dos salientes laterales que completan la epífisis inferior (lugar de inserción de diferentes músculos):
  • Epicóndilo lateral: es la pequeña protuberancia o saliente óseo existente en la cara externa o lateral del húmero distal, por encima del cóndilo.
  • Epicóndilo medial (epitróclea): es una protuberancia más grande y acusada, y se localiza en el borde medial del húmero distal.

Consideraciones

La localización del troquíter mayor y menor es significativa para determinar una proyección frontal verdadera o una proyección AP verdadera del húmero proximal. El troquíter menor se localiza en un plano ventral y el troquíter mayor se localiza en una proyección AP verdadera. El cóndilo es importante para evaluar la posición lateral verdadera del codo. La tróclea presenta dos bordes externos y una porción central lisa y deprimida llamada surco troclear (fosita). En una proyección lateral, esta depresión de la tróclea, que comienza por delante y se continúa hacia abajo y hacia atrás, adopta un aspecto circular; en la radiografía lateral de codo se aprecia como la zona más radiotransparente. En posición lateral verdadera, los epicóndilos son proximales respecto al aspecto circular del surco troclear. El primer arco (más pequeño) corresponde al surco troclear. El segundo arco (tamaño intermedio) se observa como una doble línea formada por las crestas externas o bordes redondeados del cóndilo y la tróclea (la línea más pequeña corresponde a la escotadura troclear del cúbito). Si el codo está ligeramente rotado respecto a la posición lateral verdadera, los arcos no se alinean simétricamente de este modo, y el espacio articular no está tan abierto.

Escápula u Omóplato

Hueso par, grande, plano y triangular situado en la región posteroanterior del tórax. Tiene:

• Tres ángulos (lateral, superior e inferior).
• Tres bordes (superior, lateral y medial).
• Dos superficies (ventral o costal y posterior).
• Tres apófisis (el acromion, la espina y la apófisis coracoides).

En el ángulo lateral está la cavidad glenoidea, que se articula con la cabeza del húmero para formar la articulación glenohumeral. Inferior a la cavidad hay, con forma de triángulo, el tubérculo infraglenoideo, donde se inserta la cabeza larga del músculo bíceps braquial. Superior a la cavidad, en el tubérculo supraglenoideo, se inserta la cabeza larga del músculo bíceps braquial. La superficie posterior de la escápula se divide en fosa supraespinosa (zona superior) y fosa infraespinosa (bajo la espina). La superficie costal es lisa y se encuentra la fosa subescapular. El borde lateral sirve para inserción de músculos, el borde medial y superior son finos y angulosos. La superficie costal es la superficie interna de la escápula.

Tiene tres apófisis:

• Acromion: proyección anterolateral de la espina, se articula mediante una pequeña carilla ovalada situada en su extremo distal, con la clavícula (con el extremo acromial de la misma).
• Espina: con origen en la superficie posterior de la escápula y que separa las fosas supra e infraespinosa. La espina escapular se extiende lateralmente por encima de la articulación del hombro, para formar el acromion.
• Apófisis coracoides: se proyecta anteriormente desde el borde superior del cuello escapular.

Consideraciones

El ángulo inferior de la escápula se sitúa por encima del séptimo arco costal (sirve de guía para identificar el nivel de las costillas o vértebras torácicas).

Antebrazo

Parte del brazo que va desde el codo hasta la muñeca. Lo forman el radio (en el lado del pulgar) y el cúbito (en el lado del meñique).

Cúbito

Hueso par, largo, de 25 a 35 cm que, junto con el radio, constituye el esqueleto del antebrazo. Presenta, como todo hueso largo, una epífisis proximal, un cuerpo y una epífisis distal.

• En la epífisis proximal presenta una amplia superficie articular con una concavidad anterior, la cavidad sigmoidea mayor o fosa troclear, destinada a articular con la tróclea humeral. Del vértice anteroinferior de la cavidad sigmoidea mayor emerge una saliente, la apófisis coronoides, que termina en un vértice agudo el cual en la flexión del codo se aloja en la fosa coronoidea del húmero. La fosita situada lateralmente constituye la cavidad sigmoidea menor que se articula con la cabeza del radio. Atrás está el olecranon, cuya parte anterior y superior encorvada hacia adelante forma el pico del olecranon que en los movimientos de extensión del codo se aloja en la fosa olecraniana del húmero. La cara anterior del olecranon constituye la cavidad sigmoidea mayor, mientras que la cara posterior es rugosa, para dar inserción al músculo tríceps braquial.
• La diáfisis tiene una forma prismática o triangular. Se adelgaza poco a poco hacia abajo y termina en un pequeño engrosamiento esférico, la circunferencia articular del cúbito, cuya parte lateral se corresponde con la escotadura cubital del radio para formar la articulación radiocubital inferior. Medialmente se observa un saliente cilíndrico en dirección posteromedial, es la apófisis estiloides del cúbito (más estrecha y proximal que la del radio).

Mano

Los 27 huesos de cada mano y muñeca se clasifican en:

• Huesos del carpo (muñeca): 8
• Metacarpianos (palma): 5
• Falanges (dedos): 14

Huesos del Carpo

Se disponen en dos filas (proximal y distal) de cuatro huesos cada una.

Fila Proximal

• Escafoides (o navicular): Es el más grande de los huesos de la fila proximal del carpo; proximalmente se articula con el radio. Su localización y articulación con el antebrazo hace que este hueso sea importante (se rompe con mayor frecuencia).
• Semilunar (o lunado): Es el segundo hueso de la fila proximal del carpo, y también se articula con el radio. Se diferencia por la profunda concavidad presente en su superficie distal, donde se articula con el hueso grande.
• Piramidal (o triquetral): Se distingue por su forma piramidal y por su articulación con el pequeño hueso pisiforme.
• Pisiforme: Es el más pequeño de los huesos del carpo; se localiza por delante del piramidal y es muy evidente en la proyección del surco carpiano.

Fila Distal

Los cuatro huesos de la fila distal del carpo se articulan con los cinco metacarpianos.

• Trapecio: Hueso de cuatro caras y forma algo irregular localizado medial y distal al escafoides y proximal al primer hueso metacarpiano.
• Trapezoide: Tiene cuatro caras, y es el hueso más pequeño de la fila distal.
• Hueso grande (o capitato): Es el mayor de los huesos del carpo. Se identifica por su gran cabeza redondeada que, proximalmente, encaja en una concavidad formada por el escafoides y el semilunar.
• Ganchoso (o hamato): Se distingue fácilmente por su apófisis unciforme (en forma de gancho) proyectándose desde la superficie palmar.

Radio

Hueso par, largo, de 20 a 25 centímetros de largo, que junto con el cúbito constituye el esqueleto del antebrazo. Su epífisis inferior es más desarrollada que la superior, a la inversa de lo que ocurre con el cúbito. Se encuentra en el lado externo del antebrazo.

• La epífisis proximal participa en la articulación del codo, articulándose con el cóndilo humeral. La cabeza radial, que tiene forma de cilindro, tiene una cara superior cóncava que recibe el nombre de cavidad glenoidea del radio (articula con el cóndilo o capítulo humeral). Parte de su pared medial se articula con la cavidad sigmoidea menor del cúbito (articulación radiocubital superior). Por debajo de la cabeza hay un adelgazamiento o estrechamiento denominado cuello del radio. Por debajo del cuello se ubica la tuberosidad bicipital del radio, que es una saliente ovoide, rugosa, que da inserción al tendón del músculo bíceps braquial.
• La diáfisis tiene forma prismática triangular y está curvada hacia el cúbito.
• La epífisis distal es más ancha que la proximal, y tiene varios accidentes óseos, como una apófisis de vértice dirigida hacia abajo que recibe el nombre de apófisis estiloides del radio, y una fosa excavada a modo de cavidad que recibe el nombre de cavidad o escotadura sigmoidea del radio o escotadura cubital que establece una clara relación articular con el cúbito. En la parte más distal de esta epífisis hay una cara articular carpiana para la primera fila del carpo.

Metacarpianos

La mano consta de cinco metacarpianos (huesos largos de corta dimensión). Estos huesos se enumeran igual que los dedos, empezando por el primer metacarpiano en el pulgar. Cada metacarpiano está formado por tres partes:

• La base es el extremo proximal ensanchado, y se articula con los huesos de la segunda hilera del carpo.
• El cuerpo (diáfisis) es la porción larga y curvada; su parte anterior tiene forma cóncava, y la posterior o dorsal tiene forma convexa.
• Distalmente, la parte redondeada corresponde a la cabeza que entra en relación articular con las falanges proximales de los dedos. Cuando éstos se flexionan, las cabezas de los metacarpianos forman los nudillos en la superficie dorsal de la mano.

Falanges

Cada dedo está formado por dos o tres huesos pequeños, llamados falanges. El pulgar tiene dos falanges (proximal y distal), mientras que los otros cuatro dedos tienen tres falanges (proximal, media y distal). Cada falange está formada por tres partes: una base ensanchada, un cuerpo más o menos triangular y una cabeza distal redondeada. La cabeza de la falange distal no se articula, y se aplana formando la tuberosidad distal con forma de media luna, que se ubica bajo la almohadilla palmar del extremo del dedo.

El índice metacarpiano se calcula midiendo la longitud del 2º, 3º, 4º y 5º metacarpianos dividida por su anchura (tomada justo en el tercio medio). La suma de esta cifra dividida por 4 da el índice metacarpiano, cuyo valor normal es de 5,4 a 7,9. Un índice superior a 8,4 sugiere aracnodactilia.

Consideraciones Radiológicas de Mano y Muñeca

Se utilizan las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua, principalmente. La proyección axial del túnel carpiano se realiza con la muñeca extendida (en dorsiflexión), centrando el haz de rayos X en su cara anterior y angulando en sentido craneocaudal.

Músculos

Los músculos del miembro superior se pueden clasificar en:

• Músculos que conectan la escápula y la clavícula con el tronco: trapecio, elevador de la escápula y los romboides.
• Músculos "cortos", conocidos como el manguito de los rotadores: subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.
• Músculos "largos": bíceps braquial, pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor y deltoides. El deltoides cubre la superficie superolateral del húmero.
• Flexores del hombro: coracobraquial y bíceps.
• Extensor del hombro: tríceps (posterior al húmero).
• Músculos del antebrazo: La membrana interósea une el radio y el cúbito. Los extensores de la muñeca y de los dedos son posteriores. Los abductores de la muñeca, el palmar mayor y los extensores radiales del carpo discurren superficialmente por el lado radial y los aductores de la muñeca se sitúan en el lado cubital.