Anatomía Endodóntica y Preparación de Cavidades de Acceso Dental

Anatomía de la Cámara Pulpar y Conductos Radiculares

Cámara Pulpar

La cámara pulpar aloja a la pulpa coronal.

• Techo: Cóncavo hacia la superficie oclusal, con prominencias dirigidas hacia las puntas cuspídeas (divertículos pulpares) donde se alojan los cuernos pulpares.
• Piso: Convexo, donde se localizan las entradas a los conductos (ausente en dientes unirradiculares).
• Paredes Laterales: Reciben su nombre según las caras hacia las que se orientan (vestibular, lingual o palatina, mesial, distal).

Conducto Radicular

El conducto radicular inicia en el piso de la cámara pulpar y termina en el foramen apical. Su morfología simula la forma externa de la raíz y se divide en tercios:

• Cervical
• Medio
• Apical

Calcificaciones Pulpares

Agujas Cálcicas

Las agujas cálcicas son formaciones alargadas e irregulares que se ubican entre las fibras colágenas y aparecen frecuentemente dentro del conducto radicular. De acuerdo con su localización, pueden ser: libres, adheridas o incluidas.

Nódulos Pulpares o Pulpolitos

Los nódulos pulpares o pulpolitos son calcificaciones de evolución impredecible. Estas calcificaciones se encuentran en la cámara pulpar o en los conductos radiculares y constituyen un proceso degenerativo del tejido pulpar. Su presencia en la cámara pulpar actúa como un factor condicionante para el acceso cameral y el posterior abordaje a los conductos radiculares.

Variaciones Anatómicas de los Conductos Radiculares

• Colateral: Corre casi paralelo al conducto principal y puede terminar en un foramen único o separado.
• Lateral: Localizado en el tercio medio o cervical de la raíz, sale del conducto principal y alcanza el periodonto lateral.
• Secundario: Localizado en el tercio apical de la raíz, sale del conducto principal y alcanza el periodonto lateral.
• Accesorio: Ramificación del conducto secundario que llega a la superficie externa del cemento apical.
• Interconducto: Unión de dos conductos entre sí.
• Recurrente: Sale del conducto principal, recorre parte de la dentina y vuelve al principal.
• Delta Apical: Numerosas terminaciones del conducto principal que originan la aparición de varios forámenes.
• Cavo Interradicular: Sale del piso de la cámara pulpar y termina en la bifurcación o trifurcación radicular.

Ápice Radicular: Consideraciones Anatómicas

1. El conducto radicular está constituido por dos conos unidos por su vértice: uno dentinario y otro cementario.
2. El ápice radicular comprende los 3 a 4 mm finales de la raíz dental y su punto extremo es el vértice radicular.
3. El foramen apical es la circunferencia o borde redondeado que separa la terminación del conducto de la superficie externa de la raíz.
4. En un 80% de los casos, el conducto cementario no sigue la dirección del conducto dentinario ni termina en el vértice radicular. Por esta razón, el foramen apical queda localizado de forma lateral y puede alcanzar hasta los 3 mm con respecto al vértice radicular.
5. La zona de unión entre el conducto dentinario y cementario se denomina límite CDC (conducto-dentina-cemento); es una zona de constricción o estrechamiento donde el cemento se encuentra con la dentina. Es el punto donde termina el tejido pulpar y comienzan los tejidos periodontales.

Límite CDC en Endodoncia

El límite CDC es, en endodoncia, el punto crítico y el límite de seguridad para obtener éxito clínico. La instrumentación y obturación no deben sobrepasar este límite.

• Mide entre 200 a 230 micrómetros.
• El foramen apical presenta un diámetro superior al doble del diámetro del CDC.

Clasificación de Vertucci de los Conductos Radiculares

La clasificación de Vertucci se refiere a la clasificación de los conductos radiculares, que incluye ocho tipos diferentes:

1. Tipo I: Un conducto único que se extiende desde la cámara pulpar al ápice.
2. Tipo II: Dos conductos totalmente separados al salir de la cámara pulpar que se unen un poco antes de llegar al ápice para formar un solo conducto.
3. Tipo III: Un solo conducto que deja la cámara pulpar y se divide en dos en la raíz; los dos conductos después se unen para desembocar como uno solo.
4. Tipo IV: Un solo conducto que se divide en dos en la cámara pulpar y permanece así hasta el ápice.
5. Tipo V: Un solo conducto que se divide en dos en la raíz y permanece así hasta el ápice.
6. Tipo VI: Dos conductos que se unen en el tercio medio y luego se separan en dos conductos distintos.
7. Tipo VII: Un conducto que se divide en dos, se une en el tercio medio y luego vuelve a separarse en dos conductos separados.
8. Tipo VIII: Tres conductos desde la cámara pulpar hasta el ápice.

Istmos Radiculares (Clasificación de Kim y Cols.)

La clasificación de Kim y Cols. describe los istmos radiculares:

1. Tipo 1: Comunicación discreta entre dos conductos (istmo incompleto).
2. Tipo 2: Dos conductos con una conexión clara entre ellos (istmo completo).
3. Tipo 3: Istmo completo muy corto entre dos conductos.
4. Tipo 4: Istmo completo o incompleto entre tres o más conductos.
5. Tipo 5: Dos o tres aberturas de conductos sin conexión visible.

Reconstrucción Pre-Endodóntica

En casos donde la extensión de la caries no permita garantizar la estanqueidad (propiedad que evita la entrada de partículas o elementos externos como agua, saliva, sangre o bacterias al interior de una pieza), será necesaria una restauración previa a la endodoncia.

Ventajas de la Reconstrucción Pre-Endodóntica

• Restablecimiento de las cuatro paredes, obteniendo una cavidad de clase I.
• Mejor adaptación del dique de goma.
• Evitar la contaminación de la cámara pulpar con sangre o fluidos.
• Permitir un reservorio de irrigante en la cámara pulpar.

Leyes de Krasner y Rankow sobre la Anatomía de la Cámara Pulpar

Estas leyes describen principios anatómicos para la localización de los orificios de los conductos:

1. Ley de cambio de color
2. Primera Ley de localización de orificios
3. Segunda Ley de localización de orificios
4. Tercera Ley de localización de orificios
5. Primera Ley de simetría
6. Segunda Ley de simetría

Explicación de las Leyes

1. El suelo de la cámara pulpar es más oscuro que las paredes de dentina (Ley de cambio de color).
2. Los orificios de los conductos se localizan en la unión de las paredes axiales y el suelo (Primera Ley de localización de orificios).
3. Los orificios de los conductos se localizan en el ángulo de unión suelo-paredes (Segunda Ley de localización de orificios).
4. Los orificios de los conductos se sitúan al final de las líneas de unión de desarrollo (rostrum canalium), que son líneas de fusión radicular y, si están presentes, son más oscuras que el color del suelo (Tercera Ley de localización de orificios).
5. Excepto en molares maxilares, los orificios son equidistantes a una línea dibujada en sentido mesiodistal a través del suelo de la cámara (Primera Ley de simetría).
6. Excepto en molares maxilares, los orificios se sitúan en una línea perpendicular a una línea dibujada en dirección mesiodistal en el centro del suelo de la cámara (Segunda Ley de simetría).

Consideraciones en Casos Vitales y Necróticos

En Casos Vitales

Los casos vitales presentan sangrado. Este puede manifestarse como una pequeña gota sobre un orificio o una línea roja dentro de una muesca que emerge de un orificio o sistema de conductos. Un punto rojo de sangrado en un lateral de la punta de papel tras la instrumentación puede indicar la presencia de un conducto lateral o la entrada a una bifurcación.

En Casos Necróticos

En casos necróticos, se puede observar una línea blanca mientras se desgasta a través de un surco. Si se localiza una línea blanca desde el MB1 hasta el conducto palatino, generalmente nos conduce al MB2.

Preparación de Cavidades de Acceso

En dientes anteriores, el acceso se realiza por la cara palatina o lingual, en el centro.

Dientes Anteriores Superiores

• Incisivo Central Superior

  • Edad media de erupción: 7-8 años
  • Edad media de calcificación: 10 años
  • Longitud media: 22,5 mm
  • Curvatura radicular (de más a menos frecuente): recta, labial, distal.

• Incisivo Lateral Superior

  • Edad media de erupción: 8-9 años
  • Edad media de calcificación: 11 años
  • Longitud media: 22 mm
  • Curvatura radicular (de más a menos frecuente): distal, recta.

• Canino Superior

  • Edad media de erupción: 10-12 años
  • Edad media de calcificación: 13-15 años
  • Longitud media: 26,5 mm
  • Curvatura radicular (de más a menos frecuente): distal, recta, labial.

Grupo Anteroinferior: Técnica de Acceso

• Localizamos el centro de la cara lingual, justo encima del cíngulo.
• Fresamos perpendicularmente al eje del diente 2-3 mm.
• Cambiamos la dirección del fresado a unos 45° en dirección al ápice hasta notar el vacío de la cámara pulpar.
• Alargamos la apertura casi hasta el borde incisal y apenas nos extendemos en sentido mesiodistal (MD).
• En casos en los que exista un segundo conducto en lingual, se sitúa normalmente debajo del cíngulo, por lo que debemos realizar un desgaste compensatorio de la dentina cingular.
• Si está muy lingualizado, puede ser recomendable realizar la apertura desde incisal o incluso vestibular.

Dientes Anteriores Inferiores

• Incisivos Inferiores Central/Lateral

  • Edad media de erupción: 6-8 años
  • Edad media de calcificación: 9-10 años
  • Longitud media: 20,7 mm
  • Curvatura radicular (de más a menos frecuente): recta, distal, labial.

• Canino Inferior

  • Edad media de erupción: 9-10 años
  • Edad media de calcificación: 13 años
  • Longitud media: 25,6 mm
  • Curvatura radicular (de más a menos frecuente): recta, distal, labial.

Acceso a Través de la Superficie Lingual

Las cavidades de acceso en dientes anteriores se realizan a través de la superficie lingual. Esto proporciona el mejor medio para conseguir un acceso en línea recta y disminuir problemas estéticos y de restauración. Algunos autores recomiendan, en incisivos inferiores y caninos, mover el acceso a la superficie incisal.

Premolares Superiores

El acceso se inicia en la zona equidistante entre las cúspides vestibulares y palatinas, y equidistante entre las caras mesial y distal.

• Primer Premolar Superior

  • Edad media de erupción: 10-11 años
  • Edad media de calcificación: 12-13 años
  • Longitud media: 20,6 mm
  • Curvatura radicular (de más a menos frecuente):
    • Raíz vestibular: lingual, recta, vestibular
    • Raíz palatina: recta, vestibular, distal
    • Raíz única: recta, distal, vestibular

• Segundo Premolar Superior

  • Edad media de erupción: 10-12 años
  • Edad media de calcificación: 12-14 años
  • Longitud media: 21,5 mm
  • Curvatura radicular (de más a menos frecuente): distal, bayoneta, vestibular, recta.

Premolares Inferiores

• Primer Premolar Inferior

  • Edad media de erupción: 10-12 años
  • Edad media de calcificación: 12-13 años
  • Longitud media: 21,6 mm
  • Curvatura radicular (de más a menos frecuente): recta, distal, vestibular.

• Segundo Premolar Inferior

  • Edad media de erupción: 11-12 años
  • Edad media de calcificación: 13-14 años
  • Longitud media: 22,3 mm
  • Curvatura radicular (de más a menos frecuente): recta, distal, vestibular.

Molares Superiores

• Primer Molar Superior

  • Edad media de erupción: 6-7 años
  • Edad media de calcificación: 9-10 años
  • Longitud media: 20,8 mm
  • Curvatura radicular (de más a menos frecuente):
    • Raíz mesiovestibular: distal, recta
    • Raíz distovestibular: recta, mesial, distal
    • Raíz palatina: vestibular, recta

• Segundo Molar Superior

  • Edad media de erupción: 11-13 años
  • Edad media de calcificación: 14-16 años
  • Longitud media: 20 mm
  • Curvatura radicular (de más a menos frecuente):
    • Raíz mesiovestibular: distal, recta
    • Raíz distovestibular: recta, mesial, distal
    • Raíz palatina: recta, vestibular

Molares Inferiores

• Primer Molar Inferior

  • Edad media de erupción: 6 años
  • Edad media de calcificación: 9-10 años
  • Longitud media: 21 mm
  • Curvatura radicular (de más a menos frecuente):
    • Raíz mesial: distal, recta
    • Raíz distal: recta, distal

• Segundo Molar Inferior

  • Edad media de erupción: 11-13 años
  • Edad media de calcificación: 14-15 años
  • Longitud media: 19,8 mm
  • Curvatura radicular (de más a menos frecuente):
    • Raíz mesial: distal, recta
    • Raíz distal: recta, distal, mesial, vestibular
    • Raíz única: recta, distal, bayoneta, lingual

Tipos de Accesos Endodónticos

Actualmente, existe una tendencia a reducir de forma excesiva el tamaño de la cavidad de acceso. Habitualmente, distinguimos tres tipos de accesos:

• Acceso tradicional (TEC)
• Acceso conservador (CEC)
• Acceso ninja (NEC)

Acceso a Través de la Caries

Se debe preparar un acceso conservador para preservar la estructura sana. Tras eliminar la lesión cariosa, la preparación puede extenderse un poco hacia oclusal para realizar el tratamiento de endodoncia desde una cavidad mesial, distal o vestibular.

Clasificación de Conductos por Dificultad

• Conductos Fáciles

  Se llega a la longitud de trabajo sin dificultad.

• Conductos Moderados

  Se puede llegar aproximadamente a la mitad de la longitud de trabajo hasta encontrar resistencia.

• Conductos Difíciles

  No se puede llegar a la mitad de la longitud de trabajo.

Principios del Acceso Endodóntico

• Se puede intentar realizar un acceso más conservador.
• Se recomienda realizar un acceso recto.
• El acceso debe ser lo más recto posible para evitar complicaciones.