Análisis de Riesgo y Siniestralidad en los Seguros

Riesgo

Art. 30 LCS. Riesgo es el suceso futuro e incierto que no depende exclusivamente de la voluntad del tomador, del asegurado o del beneficiario, y cuya materialización da origen a la obligación de la empresa de seguros. Los hechos ciertos, salvo la muerte, y los físicamente imposibles, no constituyen riesgo y son inasegurables.

El riesgo: Es la probabilidad de ocurrencia de un siniestro. Es la posibilidad de que la persona o bien asegurado sufra el siniestro previsto en las condiciones de póliza, o es la amenaza de pérdida o deterioro que afecta a bienes determinados, o a derechos específicos, o al patrimonio mismo de una persona en su totalidad.

El riesgo determina la prima a cobrar y, en consecuencia, para los riesgos agravados con relación a los riesgos normales, la prima será más elevada. En la póliza de seguro, el riesgo asumido por el asegurador debe definirse con mucha claridad, pues se trata de un elemento de capital importancia en este contrato.

Riesgo Asegurable: Es el evento futuro e incierto que no depende exclusivamente de la voluntad del tomador, asegurado o beneficiario, y cuya realización da lugar a la obligación del asegurador.

Riesgos No Asegurables: Son aquellos que quedan fuera de la cobertura por parte de las aseguradoras.

Características de los Riesgos

Incierto o aleatorio: Ha de existir una cierta incertidumbre en cuanto a la posibilidad de que suceda. En los seguros de vida, aunque existe la certidumbre de que sucederá el fallecimiento del asegurado, se cumple el principio porque se ignora "cuándo" sucederá.

Posibilidad: El siniestro del cuyo acontecimiento se protege en la póliza debe "poder suceder".

Concreto: El riesgo debe poder ser analizado y valorado por el asegurador cualitativa y cuantitativamente.

Lícito: No debe ir en contra de las reglas morales o de orden público, ni en perjuicio de terceros. Este principio tiene dos excepciones: en caso de suicidio, porque las pólizas de vida establecen un plazo de carencia de un año para estar garantizado; y en el seguro de responsabilidad civil, porque el fin esencial del seguro es la protección de la víctima, que podría quedar desamparada ante un caso de insolvencia de la persona causante del daño.

Fortuito: El riesgo debe provenir de un acto o acontecimiento ajeno a la voluntad humana.

Clasificación del Riesgo

1. Por su Naturaleza

Riesgo Objetivo: Es el grado de peligrosidad en vistas a las causas externas del siniestro de la cosa que se asegura, o de la persona en cuyo interés se formaliza un seguro. Es la variación relativa entre la pérdida real y la pérdida probable.

Riesgo Subjetivo: El riesgo subjetivo significa el estudio y conocimiento de las condiciones morales, grado de honradez, diligencia y seguridad del asegurado, buscando que este reúna, al menos, el promedio exigible. Es una incertidumbre psicológica que proviene de la actitud o estado mental del individuo.

2. Por sus Características

Riesgo Puro: Es el que genera con su ocurrencia una pérdida tangible. La incerteza que genera este tipo de riesgo está siempre relacionada con la posibilidad de destrucción o no de un objeto.

En los riesgos puros existen cuatro tipos principales de pérdidas que son:

• Las patrimoniales o sobre la propiedad: Pueden deberse a los efectos de la naturaleza, tales como incendio, terremoto o inundación; a efectos humanos, como el fraude, el robo o el vandalismo; y a efectos técnicos, como la explosión y la ruptura de maquinaria.
• Las que afectan a las personas: Incluyen todas aquellas que afectan directamente la vida o salud de un individuo, incluyendo muerte prematura, pérdida de renta por incapacidad y gastos médicos por enfermedad o accidentes.
• Las de responsabilidad ante terceros: Están relacionadas con la obligación de reparar el daño patrimonial o personal causado a terceros.
• Las de pérdida de beneficio: Causadas por la interrupción de una actividad o negocio, suelen ser generadas por un daño físico, como el incendio de una fábrica o la ruptura de su maquinaria.

Riesgo Especulativo: Son aquellos cuyas consecuencias pueden ser favorables (de ganar) o adversas (de perder). Por ejemplo, el juego de caballos, el juego de lotería, en los cuales el individuo, al realizar una apuesta, introduce otro elemento que es el azar y, por lo tanto, la posibilidad de ganar o perder.

Existen, a grandes rasgos, cuatro tipos de riesgos especulativos que pueden causar daños o pérdidas y son:

• Los tecnológicos: Que son los causados por cambios en las tecnologías aplicadas a los negocios, falta de conocimiento, introducción de nuevos productos y falla del suministro de parte de los proveedores.
• Los de carácter social: Que son los originados por el cambio en los patrones de consumo y las preferencias del consumidor, cambios en la moda y por condiciones socioeconómicas no favorables.
• Los políticos: Que son los motivados por las circunstancias cambiantes de los condicionamientos y leyes existentes que afectan generalmente la puesta en marcha de nuevas empresas y entraban el desenvolvimiento de las ya existentes, por las guerras, las nacionalizaciones y por los cambios de gobierno.
• Los económicos: Como la aplicación de políticas económicas inapropiadas, la presión de los competidores en el mercado y el exceso de tasas impositivas.

3. Por su Condición

Riesgo Dinámico: Son aquellos riesgos sujetos a cambios producidos por las condiciones que los definen y de las cuales dependen, como los generados por el medio ambiente, por cambios en las normas de conducta sociales, por adelantos tecnológicos, por variación de los patrones de consumo, por la implementación de nuevas legislaciones y reglamentos o reformas efectuadas sobre las vigentes y, en general, por las variaciones en el comportamiento de los factores que envuelven al riesgo.

Riesgo Estático: Los riesgos estáticos tienen como distintivo la permanencia de sus características a través del tiempo.

4. Por su Nivel

Riesgo Alto y Riesgo Bajo: La calidad de riesgo alto o bajo está indudablemente relacionada con la probabilidad de que ocurra una pérdida, pero, contrariamente a lo que a primera vista pudiera parecer lógico, cuando la probabilidad de que ocurra la pérdida sea alta, el riesgo será bajo, pues el grado de incertidumbre prácticamente no existe.

5. Por su Comportamiento

Riesgo Moral o de Condición Moral: Existe un riesgo moral cuando un individuo es indiferente ante la pérdida, cuando desea directamente que ocurra y cuando no hace nada para prevenir su ocurrencia o para disminuir su severidad.

La Selección de los Riesgos

Uno de los trabajos más importantes y complejos del departamento técnico de una compañía de seguros es la selección de los riesgos.

Es un conjunto de medidas, generalmente de carácter técnico, adoptadas por una entidad aseguradora, en virtud de las cuales la aceptación de riesgo está orientada hacia aquellos que ofrecen menor peligrosidad, evitando la cobertura de los que, por poder originar frecuentes siniestros o de elevado importe, originarían un desequilibrio económico en los resultados de la empresa.

La selección de riesgos que debe hacer una compañía de seguros se hace por dos motivos:

1. Contrarrestar la llamada selección adversa que suelen realizar los clientes; y
2. Para hacer cumplir la probabilidad de siniestralidad que implica asegurar un riesgo.

Tratamiento del Riesgo

El riesgo se puede:

• Evitar: Este sistema es únicamente posible cuando hay el deseo y la posibilidad de elegir. El que desea ir a Maracaibo puede evitar correr el riesgo de un accidente de aviación viajando en automóvil.
• Prevenir: La prevención de pérdidas constituye, indudablemente, la mejor solución al problema del riesgo, siempre y cuando sea posible. Lo malo de la prevención es que, en la práctica, en la mayoría de los casos, resulta ser sencillamente imposible. Pese a los mejores sistemas de extinción, los incendios siguen haciendo estragos; no obstante los antibióticos, la gente continúa muriendo de infecciones; con los mejores sistemas de radar, siguen las colisiones entre buques y aviones; en desafío a los más modernos y eficaces equipos mecánicos, continúan los accidentes de trabajo.
• Transferir: En vez de asumir el riesgo, la persona expuesta puede tratar de traspasarlo a otro. Conocemos este sistema, por ejemplo, en la subcontratación de obras, en donde una contratista subcontrata con otro la ejecución de un trabajo determinado, traspasándole los riesgos correspondientes.
• Asumir: Una forma común utilizada contra el riesgo es asumirlo. La asunción del riesgo puede ser:
  • Por ignorancia: Este no es un método de combatir el riesgo, sino más bien de la falta de conciencia humana acerca de la existencia del mismo.
  • Por desidia: Este método, si es que se puede hablar de un método, porque más bien deberíamos llamarlo actitud, es mucho peor que la ignorancia, pues revela una falta de sentido de responsabilidad ver los riesgos y no hacer nada; por ejemplo, el caso del seguro de vida, en donde asombra ver la inercia de padres de sus familias, aunque se dan cuenta de la gran incertidumbre que los rodea.
  • Por resignación: A veces, los riesgos se deben asumir por resignación, como ocurre en el caso del hombre enfermo que no puede obtener seguro de vida, el acreedor que no consigue seguro para sus cuentas o el inversionista que no puede obtener un seguro contra la devaluación de la moneda.
  • Asunción Intencional: Ocurre muchas veces que se desea asumir un determinado riesgo porque se considera que la pérdida posible no afectaría lo suficiente como para justificar el seguro.
  • Autoseguro: Un sistema de seguro interno que establecen aquellas grandes compañías que reúnen un número de unidades similares tan grandes que les permite valerse ellas mismas de los beneficios de la Ley de los Grandes Números. Hacen, al efecto, previsiones especiales, que se asemejan bastante a las de una pequeña empresa de seguros. Crean un fondo de reserva que mantienen de gran liquidez y al cual van abonando periódicamente cuotas técnicamente fijadas. En vista de la fragilidad de este fondo en los años de su formación, contratan seguros especiales de “exceso de pérdida” por evento y van elevando paulatinamente el techo de su autoseguro, a partir del cual empieza a funcionar el seguro. Contratan personal especializado para inspeccionar los riesgos, prevenir las pérdidas y protegerse contra ellas. El mecanismo requiere que se maneje con gran cuidado y seguir todas las técnicas del seguro.

Agravación del Riesgo

Agravación del riesgo es la alteración en la potencialidad de un riesgo (aumento de frecuencia o de intensidad). Puede ser causa de rescisión del contrato si, a juicio de peritos, su conocimiento hubiera impedido el contrato o modificado sus condiciones de aceptación. Esto no se aplica si la agravación se produce para prevenir el siniestro o atenuar sus consecuencias, o por un acto de humanidad generalmente aceptado.

Art. 32 LCS. El tomador, el asegurado o el beneficiario deberán, durante la vigencia del contrato, comunicar a la empresa de seguros todas las circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que, si hubieran sido conocidas por esta en el momento de la celebración del contrato, no lo habría celebrado o lo habría hecho en otras condiciones. Tal notificación deberá hacerla dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la fecha en que hubiera tenido conocimiento.

Las empresas de seguros deberán indicar en sus pólizas aquellos hechos que, por su naturaleza, constituyan agravaciones de riesgos que deban ser notificados.

Agravación de Riesgo Que No Afecta el Contrato

Art. 33. La agravación del riesgo no producirá los efectos previstos en el artículo precedente en los casos siguientes:

1. Cuando no haya tenido influencia sobre el siniestro ni sobre la extensión de la responsabilidad que incumbe a la empresa de seguros.
2. Cuando haya tenido lugar para proteger los intereses de la empresa de seguros con respecto de la póliza.
3. Cuando se haya impuesto para cumplir el deber de socorro que le impone la ley.
4. Cuando la empresa de seguros haya tenido conocimiento por otros medios de la agravación del riesgo y no haya hecho uso de su derecho a rescindir en el plazo de quince (15) días continuos.
5. Cuando la empresa de seguros haya renunciado expresa o tácitamente al derecho de proponer la modificación del contrato o resolverlo unilateralmente por esta causa. Se tendrá por hecha la renuncia a la propuesta de modificación o resolución unilateral si no la lleva a cabo en el plazo señalado en el artículo anterior.

Cláusula de Riesgo Locativo

Mediante el pago de una prima adicional, se puede incluir esta cláusula a la póliza contra incendio, la cual le garantiza a los arrendatarios u ocupantes a título gratuito de un inmueble contra la acción que, de acuerdo con lo establecido en el Art. 1.597 del Código Civil, el propietario-arrendador pueda ejercer contra ellos por los daños causados al inmueble por un incendio.

La Tarifa

Principios de Tarifación

Uno de los problemas más difíciles con el que se enfrenta una compañía de seguros es la fijación de primas. Dada la variedad de riesgos y diferentes contratos que debe suscribir una empresa de seguros.

La fijación de primas requiere, por ello, cálculos de probabilidad y un pronóstico correcto acerca del futuro y la consideración de muchos hechos públicos y privados.

Sin embargo, los más importantes principios que deben tomarse en cuenta para el establecimiento de una prima son los siguientes:

1. Debe ser suficiente. Las primas deben proveer suficientes ingresos para que el asegurador pueda cumplir sus obligaciones. El establecimiento de primas insuficientes puede llevar a la insolvencia a aseguradores imprudentes.
2. Debe ser equitativa. El cobro de las primas debe guardar proporción con la probabilidad de la ocurrencia del siniestro.
3. No debe ser onerosa. Tampoco las primas deben ser onerosas para el asegurado. Si un asegurado encontrase muy costoso el asegurar ciertos prescindiría del seguro, porque no le convendría económicamente.
4. Las primas deben ser atractivas en relación al riesgo. La gente y las empresas se aseguran si encuentran un riesgo cuya probabilidad de convertirse en siniestro no es baja. Por estas razones se estipulan en ciertas clases de seguros pérdidas deducibles, más conocidas en nuestro medio como franquicias.
5. Las primas deben ser estables. Si las primas fluctuasen, habría la posibilidad de especular con ellas, la gente se aseguraría cuando estuviesen bajas y hasta podría traspasar los seguros cuando subiesen. Además, dicha fluctuación no ayudaría para nada a la seguridad buscada y estorbaría los cálculos estadísticos.
6. Las primas deben ser flexibles. Esta característica no desdice de la anterior. En ciertos casos, las primas deben ajustarse a los cambios en las frecuencias de los siniestros. No se puede sacrificar, en aras de la estabilidad, los ingresos de las empresas aseguradoras, o al revés, no permitir una baja en las tarifas gracias a una disminución en los siniestros.
7. Las primas deben estimular a la disminución de los riesgos. En este sentido opera la deducción de descuento en una prima de seguro de automóviles si la persona asegurada no ha tenido accidentes automovilísticos. También explica la orden del seguro de colocar dispositivos contra incendios en caso de las edificaciones que han sido aseguradas contra incendios.

Autoseguro

Formación, dentro de la economía individual, de un capital de reserva destinado a cubrir un riesgo eventual.

El autoseguro es todo lo contrario del seguro, por cuanto se aparta decididamente de la idea de la comunidad, que constituye su integrante fundamental. Conviene no confundir el concepto de autoseguro con el propio asegurador; el autoseguro sustituye la función que realiza el seguro por otro procedimiento completamente distinto. Así como el autoasegurador cubre con su previsión, y de una manera más o menos eficaz, un riesgo eventual, el propio asegurador es generalmente un descuidado, un negligente y un imprevisor.

Siniestro

En la terminología de los seguros, se denomina siniestro a un daño que ha sufrido una mercancía, un bien asegurado o la muerte de una persona que había asegurado su vida.

Es la ocurrencia del riesgo o realización del evento previsto y garantizado por la póliza. Es el acontecimiento o hecho previsto en el contrato, cuyo acaecimiento genera al asegurador la obligación de indemnizar, o el evento dañoso que produce los daños garantizados en la póliza hasta el límite del monto asegurado contratado.

Es preciso tener en cuenta que el siniestro lo constituye la ocurrencia del evento garantizado y previsto; por tanto, la mera realización del evento no constituye por sí sola siniestro. Por ejemplo, el hecho del incendio y destrucción de un automóvil asegurado no basta para que, sin más, se repute siniestro; lo será si la causa u origen del incendio es alguna de las que la póliza prevé y admite como fuente de responsabilidad del asegurador.

Indemnización

Es la cantidad que está obligada a pagar la aseguradora a consecuencia de un siniestro, después de restarle el deducible y coaseguro, si los hubiera. La indemnización puede ser pagada en especie, en dinero, reponiendo el bien dañado o reparándolo.

Art. 38 LCS. A los efectos de este Decreto de Ley se entiende por indemnización la suma que debe pagar la empresa de seguros en caso de que ocurra el siniestro y la prestación a la que está obligada en los casos de seguros de vida.

Obligaciones del Asegurado en Caso de Siniestro

El deber del asegurado, en el caso de siniestro, no se limita a comunicarlo a la entidad en los plazos fijados, sino que debe extenderse a emplear los medios a su alcance para aminorar las consecuencias económicas y dañosas del mismo. El incumplimiento de este deber puede dar como consecuencia que el asegurador reduzca su prestación en proporción oportuna, teniendo en cuenta la cuantía de los daños derivados del mismo y el grado de culpa del asegurado. Si este incumplimiento se realiza por intento de fraude o engaño al asegurador, este quedará liberado de toda responsabilidad en la indemnización del siniestro.

Obligaciones del Asegurador en Caso de Siniestro

La obligación básica del asegurador es la de satisfacer la indemnización al término de las investigaciones y peritajes necesarios para establecer la existencia del siniestro y, en su caso, el importe de los daños que resulten del mismo.

Cuando la naturaleza del seguro lo permita y el asegurado lo autorice, el asegurador podrá sustituir el pago de la indemnización por la reparación o reposición del objeto siniestrado (por ejemplo, la reparación de un automóvil).

El único supuesto por el cual el asegurador se libera de su obligación de indemnizar es el caso en el que el siniestro haya sido causado por mala fe del asegurado.

Liquidación de Siniestros

La liquidación de siniestros comienza con la comunicación que el asegurado o el beneficiario del seguro deben formular a la entidad aseguradora para que esta abone el capital asegurado. Para la liquidación de los siniestros resultan necesarias tres etapas:

1. La comprobación del siniestro.
2. Su valoración.
3. La liquidación, para proceder a su pago.

A fin de comprobar debidamente el siniestro, el asegurador exige una serie de pruebas tendientes a ese objeto y realiza todas las gestiones que considera convenientes para cerciorarse del suceso que se halla cubierto por el seguro. La valuación de los daños sufridos por el asegurado en los seguros sobre las cosas es de suma importancia, porque el monto de la indemnización no solo depende del capital asegurado, sino también del valor de las cosas en el día del siniestro. La valuación de los bienes asegurados requiere la intervención de expertos o peritos liquidadores.

Valoración del Siniestro

Las pólizas de seguros deben encontrarse en perfecta adecuación con los bienes cubiertos. Esto tiene razón de ser cuando ocurre el siniestro y será de vital importancia en el establecimiento de las valoraciones y la cantidad a indemnizar. La valoración de un siniestro es la estimación de la pérdida económica que ha supuesto para el asegurado el siniestro.

Reservas Técnicas

Las reservas técnicas se diferencian del resto de reservas porque no constituyen acto de previsión y sirven para garantizar a los asegurados. En esta categoría figuran las reservas matemáticas, las de siniestros a liquidar, las de siniestros en curso, la de seguros vencidos y algunas otras, como las denominadas de contingencias.

Son aquellas derivadas, propiamente, de las operaciones de seguro. Se clasifican así:

• Reservas Matemáticas.
• Reservas para Riesgos en Curso.
• Reservas para Siniestros Pendientes.

Las reservas técnicas son reservas obligatorias según la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros.

Artículo 89. A los fines de este Decreto Ley se consideran reservas técnicas las reservas matemáticas, reservas de riesgos en curso, reservas para siniestros pendientes de pago, reservas para siniestros ocurridos y no reportados, las reservas para riesgos catastróficos y las reservas para reintegro por experiencia favorable.

La Superintendencia de Seguros dictará las normas de carácter general relativas a la oportunidad en que se constituirán las reservas y la forma y términos en que las empresas de seguros y las de reaseguros deberán reportarle todo lo concerniente a la constitución de sus reservas técnicas.

Los Coaseguros

Seguro de un mismo riesgo por parte de varios aseguradores que, sin ser solidarios, toman a su cargo una cuota parte determinada de dicho seguro. Se lleva a cabo mediante una póliza única.

Esta figura permite asegurar un bien por un porcentaje de su valor total, previamente acordado entre las partes.

En el coaseguro, los aseguradores cubren los daños en proporción al importe declarado con relación al valor total de los bienes en riesgo. En este caso, la empresa aseguradora pagará proporcionalmente al valor asegurado.

Todo riesgo tiene sus límites y el asegurador, principalmente en el seguro de cosas, no puede ultrapasar sus plenos de aceptación. En los casos en que la potencia financiera del asegurador no permite absorber y suscribir la totalidad de un riesgo determinado, aparece la figura jurídica del coaseguro, en virtud del cual son varios los aseguradores que aceptan el seguro que uno solo no puede garantizar; de forma que la suma de las partes alícuotas que cada uno de ellos admite es igual al importe del capital asegurado total. En tal sentido, el coaseguro es uno de los modos que tiene el asegurador para limitar el riesgo.

En el seguro de personas no adquiere el coaseguro la misma importancia que en el seguro de cosas.

En líneas generales, se puede definir el coaseguro, desde el punto de vista jurídico, como el contrato de seguro suscrito de una parte por el asegurado; y de otra parte, por varios aseguradores que asumen, con entera independencia los unos de los otros, la obligación de responder separadamente de la parte alícuota de riesgo fijada para cada uno de ellos dentro de la suma asegurada total.