Amenorrea Secundaria: Causas, Diagnóstico y Tratamiento

Se ha establecido un algoritmo para llegar a este diagnóstico después de haber descartado el embarazo como potencial causa, como se muestra en la figura 2.

Hipotiroidismo

Cuando existe enfermedad tiroidea, se presentan cambios menstruales antes de la amenorrea, como en el caso de hipotiroidismo leve, donde se puede presentar disminución o aumento del sangrado menstrual. Después del tratamiento del hipotiroidismo, se restablece el ciclo menstrual, aunque puede tardar varios meses.

Hiperprolactinemia

En las pacientes con elevadas concentraciones de PRL (> 100 ng/mL), galactorrea, cefalea y trastornos visuales, se deben realizar estudios de imagenología para confirmar un tumor de hipófisis, ya que el prolactinoma es la principal causa de trastorno de la hipófisis anterior. En caso de encontrarse un microadenoma (< 10 mm), se debe tratar con agonistas dopaminérgicos, además de vigilar y tratar el problema de infertilidad. Los macroadenomas también deben tratarse con agonistas dopaminérgicos o extirparlos quirúrgicamente a través de resección transesfenoidal. Cuando se ha excluido el adenoma, se debe tener presente la posibilidad de hiperprolactinemia causada por medicamentos, aunque los medicamentos no logran concentraciones elevadas como un adenoma, es decir, las concentraciones siempre estarán por debajo de 50 ng/mL. La suspensión del medicamento mejorará este problema.

Ausencia de Endometrio

La incapacidad uterina para producir endometrio se conoce como síndrome de Asherman, causado por curetaje excesivo del endometrio durante un procedimiento de limpieza obstétrica o por infección intrauterina. La histerosalpingografía, histeroscopia y el ultrasonido pueden ayudar a establecer el diagnóstico (Figura 3). Otras causas menos frecuentes son: la estenosis cervical, la fibrosis obstructiva o los pólipos.

Síndrome de Ovarios Poliquísticos

Es una anovulación hiperandrogénica. La etiología primaria no se ha establecido, pero se sabe que la resistencia a la insulina es su principal componente. Los agentes sensibilizadores a la insulina, como la metformina, reducen la resistencia a la insulina y se restablece la ovulación. Para descartar otras causas de hiperandrogenismo, se debe determinar la concentración de testosterona, que indica la presencia de tumor ovárico, y dehidroepiandrosterona-sulfato, que indica el origen adrenal. La determinación de 17-hidroxiprogesterona ayuda a establecer la presencia de hiperplasia suprarrenal congénita de aparición en el adulto. Para mejorar el androgenismo, se debe bajar de peso y hacer ejercicio, aunque los resultados pueden observarse después de varios meses.

Falla Ovárica Prematura y Menopausia Precoz

Está caracterizada por hipogonadismo hipergonadotrópico, causado por depleción de los folículos ováricos que lleva al hipoestrogenismo y finalmente a la amenorrea. Esta entidad está asociada a trastornos autoinmunes, por esta razón, los exámenes de laboratorio resultan normales. Por lo tanto, debe tratarse la enfermedad de fondo (ej. enfermedad de Addison). Otros estudios como biopsia de ovario o anticuerpos antiovarios no son de utilidad.

Cambios Corporales

La pérdida de peso excesiva, el ejercicio extenuante y el estrés son la causa más frecuente de lo que se conoce como amenorrea hipotalámica, la cual está asociada con anormalidades de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) que ocasiona trastorno del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, con la característica hormonal de hipogonadismo hipogonadotrópico.

A pesar de que se sabe que estas condiciones causan trastorno en la GnRH, el mecanismo por el cual ejercen este trastorno es desconocido. El tratamiento de este problema es revertir cualquiera de estas entidades extremas y, una vez que se restablece la salud, los ciclos menstruales se presentan dentro de los siguientes tres meses.

Las mujeres que se consideran atletas de alto rendimiento regularmente presentan una tríada caracterizada por trastornos en la dieta, amenorrea y osteoporosis. En atletas jóvenes, la pérdida de masa ósea se presenta cuando existe el pico de acumulación de esta masa ósea, por lo que la pérdida en este periodo es irreversible. Se debe recomendar aumentar la ingesta de calorías y disminuir el ejercicio. El uso de estrógenos ayuda a mejorar la pérdida de masa ósea. Sin embargo, la terapia con bifosfonatos que se emplea en la mujer adulta es teratogénica y no se ha estudiado su efecto en mujeres en edad reproductiva. Lo ideal es emplear vitamina D y calcio como ayuda complementaria.

Conclusión

Con base en lo descrito, se puede establecer que en la mayor parte de los casos se descubre la causa de la amenorrea mediante una correcta evaluación clínica y, apoyados en los exámenes de laboratorio y gabinetes complementarios, se confirma la naturaleza de la amenorrea, la cual debe ser tratada desde la causa de fondo y no sólo la sintomatología que se presenta como consecuencia del trastorno inicial. Es evidente que el ciclo menstrual normal involucra la interacción compleja entre el eje hipotálamo-hipófisis-ovario y la vía de salida, por lo que cualquier trastorno en esta interacción puede causar trastorno menstrual.